HEJDJ HARTMANN PROCEDUR: 100 ÅR AV HARTMANNS PROCEDUR

Vänstersidiga kirurgiska akuta kolonsjukdomar (perforerad divertikulit med generaliserad peritonit, kolonperforation, tjocktarmsobstruktion, koloncancerperforation eller obstruktion, ischemisk kolit, buktrauma) är fortfarande ett livshotande tillstånd som kräver akut kirurgisk ingrepp.

Trots flera publicerade randomiserade prövningar, som visar att primär anastomos med eller utan skyddande ileostomi är genomförbar och randomiserade prövningar för laparoskopisk sköljning med motstridiga resultat, beskrev Hartmanns förfarande för första gången 1921 som ett alternativ till abdominoperineal resektion för behandling av övre rektal tumörer, utförs fortfarande på många sjukhus världen över. Det förblev den vanligaste proceduren för akut divertikulit och kolonperforation i akuta situationer under många år. Hartmanns procedur är säker för svårt sjuka patienter; Återställande av intestinal kontinuitet för sådana patienter är dock ofta förknippat med hög sjuklighet vilket lämnar en stor andel av patienterna med (upp till 50 %) med permanent stomi.

Hartmann proceduren är en snabb och enkel kirurgisk teknik avsedd att minska perioperativ sjuklighet och mortalitet. Denna teknik utförs ofta av unga kirurger. Slutkolostomi kan faktiskt vara nödvändig i situationer där återställande av kontinuitet är riskabelt, antingen på grund av ogynnsamma lokala förhållanden (Hinchey IV peritonit) eller på grund av att en mer definitiv resektion måste avbrytas på grund av hemodynamisk instabilitet. Även om anastomos vid operationstillfället är ett alternativt tillvägagångssätt till Hartmanns ingrepp, har det funnits farhågor om säkerheten för detta tillvägagångssätt.

Under det senaste decenniet har Hartmanns procedur omvärderats och resultaten av olika studier [DIVA-delen av LADIES-studien; DIVERTI studie; Halim et Al] visade att fler patienter i den primära anastomosgruppen var stomifria jämfört med patienter i Hartmanns procedurgruppen.

Flera studier har inte observerat några skillnader i större postoperativa komplikationer eller postoperativ mortalitet mellan patienter som genomgår primär anastomos jämfört med Hartmanns ingrepp. Hartmanns procedurreversering var associerad med en högre risk för allvarliga postoperativa komplikationer än stomiomvändningar efter skyddad primär anastomos. Hanteringen av nödsituationer för kolorektal cancer är utmanande. WSES riktlinjer rekommenderar vid perforationsresektion med anastomos, med eller utan ileostomi. Hartmanns förfarande bör föredras framför enkel kolostomi, eftersom kolostomi verkar vara förknippat med längre total sjukhusvistelse och behov av flera operationer, utan en minskning av perioperativ sjuklighet hos patienter med obstruktion av kolorektal cancer. Resektion med primär anastomos bör föredras för okomplicerad maligna vänstersidig tjocktarmsobstruktion i frånvaro av andra riskfaktorer. Patienter med hög kirurgisk risk hanteras bättre med Hartmanns procedur. Trots de växande bevisen för primär anastomos och dess införande som ett giltigt behandlingsalternativ för perforerad divertikulit eller perforerad sigmoid tjocktarmscancer i de senaste riktlinjerna för klinisk praxis, har kirurger varit ovilliga att utföra anastomos. Dessutom är det postoperativa förloppet hos den septiska patienten oförutsägbart och det är mycket svårt att uppskatta det intraoperativt.

Vid purulent eller fekal kontaminering väljer de flesta kirurger Hartmanns procedur för att eliminera även juridiska farhågor om anastomotiskt läckage. Det är viktigt att notera att de flesta av dessa procedurer utförs utanför normal arbetstid när kanske bästa kolorektala expertis saknas för beslutsfattande angående anastomos.

Primärt studiemål:

1. Att utvärdera rollen av Hartmanns förfarande i akuta situationer för vänstersidig kolonkirurgisk sjukdom (perforerad divertikulit med purulent eller fekal peritonit; tjocktarmscancer perforation-ocklusion; ischemisk kolit; buktrauma) och den typ av operation som vanligtvis utförs på olika nivåer av vårdsjukhus.
2. För att undersöka vilka faktorer som bidrar till valet av Hartmanns ingrepp istället för kolonresektion med primär anastomos (Sjukhusegenskaper, kirurgserfarenhet, operationstid, patienternas ålder, komorbiditeter etc ) Studiedesign: Internationell multicenter prospektiv kohortstudie. Studiepopulation: Vuxna patienter med vänstersidig akut kirurgisk sjukdom i tjocktarmen som behöver operation i en akutmiljö (perforerad divertikulit med purulent eller fekal peritonit; tjocktarmscancer perforation-ocklusion; ischemisk kolit; buktrauma).