ПРОЩАЙТЕ СУД ХАРТМАНА: 100 ЛЕТ ПРОЦЕДУРЫ ХАРТМАНА

Левосторонние хирургические острые заболевания толстой кишки (перфоративный дивертикулит с генерализованным перитонитом, перфорация толстой кишки, толстокишечная непроходимость, перфорация или непроходимость рака толстой кишки, ишемический колит, травма живота) по-прежнему остаются жизнеугрожающими состояниями, требующими неотложного хирургического вмешательства.

Несмотря на несколько опубликованных рандомизированных исследований, показывающих, что первичный анастомоз с защитной илеостомой или без нее осуществим, и рандомизированные исследования лапароскопического лаважа с противоречивыми результатами, операция Гартмана, впервые описанная в 1921 году как альтернатива брюшно-промежностной резекции для лечения верхних отделов прямой кишки опухолей, до сих пор проводится во многих больницах по всему миру. В течение многих лет она оставалась наиболее распространенной процедурой при остром дивертикулите и перфорации толстой кишки в условиях неотложной помощи. Процедура Гартмана безопасна для тяжелобольных пациентов; однако восстановление непрерывности кишечника у таких пациентов часто связано с высокой заболеваемостью, в результате чего у большого процента пациентов (до 50%) остается постоянная стома.

Операция Гартмана — это быстрая и простая хирургическая техника, предназначенная для снижения периоперационной заболеваемости и смертности. Этот метод часто используется молодыми хирургами. Действительно, концевая колостомия может быть необходима в ситуациях, когда восстановление непрерывности сопряжено с риском либо из-за неблагоприятных местных условий (перитонит Hinchey IV), либо из-за того, что более радикальная резекция должна быть прервана из-за гемодинамической нестабильности. Хотя анастомоз во время операции является альтернативой операции Гартмана, существуют опасения по поводу безопасности этого подхода.

В последнее десятилетие процедура Гартмана была переоценена, и результаты различных исследований [группа DIVA исследования LADIES; исследование ДИВЕРТИ; Halim et al.] показали, что больше пациентов в группе с первичным анастомозом не имели стомы по сравнению с пациентами в группе с процедурой Гартмана.

В нескольких исследованиях не наблюдалось различий в основных послеоперационных осложнениях или послеоперационной смертности между пациентами, перенесшими первичный анастомоз, по сравнению с процедурой Гартмана. Реверсирование процедуры Гартманна было связано с более высоким риском серьезных послеоперационных осложнений, чем реверсирование стомы после защищенного первичного анастомоза. Лечение неотложных состояний при колоректальном раке представляет собой сложную задачу. Рекомендации WSES рекомендуют резекцию перфорации с анастомозом, с илеостомой или без нее. Операция Гартмана должна быть предпочтительнее простой колостомии, так как колостомия, по-видимому, связана с более длительным общим пребыванием в стационаре и необходимостью в нескольких операциях без снижения периоперационной заболеваемости у пациентов с колоректальной раковой обструкцией. Резекцию с первичным анастомозом следует отдавать предпочтение при неосложненной злокачественной левосторонней толстокишечной непроходимости при отсутствии других факторов риска. Пациентов с высоким хирургическим риском лучше лечить с помощью операции Гартмана. Несмотря на растущее количество доказательств в пользу первичного анастомоза и его включение в качестве действительного варианта лечения перфоративного дивертикулита или перфоративного рака сигмовидной кишки в последние руководства по клинической практике, хирурги неохотно накладывают анастомоз. Кроме того, послеоперационное течение септического больного непредсказуемо и его очень трудно оценить интраоперационно.

В условиях гнойного или фекального загрязнения большинство хирургов выбирают процедуру Гартмана, чтобы устранить также юридические опасения по поводу несостоятельности анастомоза. Важно отметить, что большинство этих процедур выполняются в нерабочее время, когда, возможно, не хватает лучших колоректальных знаний для принятия решения относительно анастомоза.

Основная цель исследования:

1. Оценить роль операции Гартмана в условиях неотложной помощи при остром хирургическом заболевании левосторонней толстой кишки (перфоративный дивертикулит с гнойным или каловым перитонитом, перфорация-окклюзия рака толстой кишки, ишемический колит, травма живота) и вид оперативного вмешательства, обычно выполняемого на разных уровнях больницы ухода.
2. Изучить, какие факторы влияют на выбор операции Гартмана вместо резекции толстой кишки с первичным анастомозом (характеристики больницы, опыт хирурга, время операции, возраст пациентов, сопутствующие заболевания и т. д.). Дизайн исследования: международное многоцентровое проспективное когортное исследование. Исследуемая популяция: взрослые пациенты с острым хирургическим заболеванием левосторонней толстой кишки, нуждающиеся в хирургическом вмешательстве в экстренном порядке (перфоративный дивертикулит с гнойным или каловым перитонитом; перфорация-окклюзия рака толстой кишки; ишемический колит; травма живота).