ROZLOUČENÍ HARTMANNŮV ZKUŠEBNÍ POSTUP: 100 LET HARTMANNOVY POSTUPY

Levostranná chirurgická akutní onemocnění tlustého střeva (perforovaná divertikulitida s generalizovanou peritonitidou, perforace tlustého střeva, obstrukce tlustého střeva, perforace nebo obstrukce rakoviny tlustého střeva, ischemická kolitida, abdominální trauma) jsou stále život ohrožujícím stavem vyžadujícím urgentní chirurgický zákrok.

Navzdory několika publikovaným randomizovaným studiím, které prokázaly, že primární anastomóza s protektivní ileostomií nebo bez ní je proveditelná, a randomizovaným studiím pro laparoskopickou laváž s protichůdnými výsledky, Hartmannův postup, který byl poprvé popsán v roce 1921 jako alternativa k abdominoperineální resekci pro léčbu horní části rekta nádorů, se stále provádí v mnoha nemocnicích po celém světě. Po mnoho let zůstal nejběžnějším postupem u akutní divertikulitidy a perforace tlustého střeva v urgentních případech. Hartmannův postup je bezpečný pro těžce nemocné pacienty; avšak obnovení střevní kontinuity u takových pacientů je často spojeno s vysokou morbiditou, takže velké procento pacientů (až 50 %) má trvalou stomii.

Hartmannův postup“ je rychlá a jednoduchá chirurgická technika určená ke snížení perioperační morbidity a mortality. Tuto techniku ​​často provádějí mladí chirurgové. Endkolostomie může být skutečně nezbytná v situacích, kdy je obnovení kontinuity riskantní, ať už kvůli nepříznivým lokálním podmínkám (Hinchey IV peritonitida), nebo proto, že definitivní resekce musí být přerušena kvůli hemodynamické nestabilitě. Přestože je anastomóza v době operace alternativním přístupem k Hartmannovu postupu, panovaly obavy o bezpečnost tohoto přístupu.

V posledním desetiletí byl Hartmannův postup přehodnocen a výsledky různých studií [DIVA rameno studie LADIES; studium DIVERTI; Halim et al] prokázali, že více pacientů ve skupině s primární anastomózou bylo bez stomie ve srovnání s pacienty ve skupině s Hartmannovým výkonem.

Několik studií nepozorovalo žádné rozdíly v hlavních pooperačních komplikacích nebo pooperační mortalitě mezi pacienty podstupujícími primární anastomózu oproti Hartmannovu výkonu. Reverze Hartmannova výkonu byly spojeny s vyšším rizikem závažných pooperačních komplikací než reverze stomie po chráněné primární anastomóze. Léčba akutních případů kolorektálního karcinomu je náročná. Doporučení WSES doporučují v případě resekce perforace s anastomózou, s ileostomií nebo bez ní. Hartmannův postup by měl být upřednostněn před jednoduchou kolostomií, protože se zdá, že kolostomie je spojena s delší celkovou hospitalizací a potřebou více operací, aniž by došlo ke snížení perioperační morbidity u pacientů s obstrukcí kolorektálního karcinomu. U nekomplikované maligní levostranné obstrukce tlustého střeva při absenci jiných rizikových faktorů by měla být preferována resekce s primární anastomózou. Pacienti s vysokým chirurgickým rizikem jsou lépe léčeni Hartmannovým postupem Navzdory rostoucím důkazům ve prospěch primární anastomózy a jejího zařazení jako validní možnosti léčby perforované divertikulitidy nebo perforovaného karcinomu sigmoidea tlustého střeva v nejnovějších doporučeních pro klinickou praxi se chirurgové zdráhají provádět anastomózu. Pooperační průběh septického pacienta je navíc nepředvídatelný a peroperačně jej lze jen velmi těžko odhadnout.

V situaci hnisavé nebo fekální kontaminace většina chirurgů volí Hartmannův postup, aby eliminovali i právní obavy z úniku anastomózy. Je důležité poznamenat, že většina těchto procedur se provádí mimo běžnou pracovní dobu, kdy možná chybí nejlepší kolorektální odbornost pro rozhodování ohledně anastomózy.

Primární studijní cíl:

1. Zhodnotit roli Hartmannova výkonu v urgentním režimu u levostranného akutního chirurgického onemocnění tlustého střeva (perforovaná divertikulitida s hnisavou nebo fekální peritonitidou; perforace-okluze karcinomu tlustého střeva; ischemická kolitida; abdominální trauma) a typ operace běžně prováděné na různých úrovních pečovatelské nemocnice.
2. Zjistit, které faktory přispívají k volbě Hartmannova postupu místo resekce tlustého střeva s primární anastomózou (charakteristiky nemocnice, zkušenosti chirurga, doba operace, věk pacientů, komorbidity atd.) Design studie: Mezinárodní multicentrická prospektivní kohortová studie. Populace studie: Dospělí pacienti s akutním chirurgickým onemocněním levostranného tlustého střeva, kteří potřebují chirurgický zákrok v naléhavých případech (perforovaná divertikulitida s purulentní nebo fekální peritonitidou; perforace-okluze rakoviny tlustého střeva; ischemická kolitida; abdominální trauma).