ŻEGNAJ PRÓBĘ HARTMANNA: 100 LAT PROCEDURY HARTMANNA

Lewostronne chirurgiczne ostre choroby okrężnicy (perforacja uchyłka z uogólnionym zapaleniem otrzewnej, perforacja jelita grubego, niedrożność jelita grubego, perforacja lub niedrożność raka jelita grubego, niedokrwienne zapalenie jelita grubego, uraz jamy brzusznej) nadal stanowią stan zagrożenia życia wymagający pilnej interwencji chirurgicznej.

Pomimo kilku opublikowanych randomizowanych badań wykazujących, że pierwotne zespolenie z ileostomią ochronną lub bez niej jest wykonalne i randomizowanych prób płukania laparoskopowego ze sprzecznymi wynikami, procedura Hartmanna, opisana po raz pierwszy w 1921 roku jako alternatywa dla resekcji brzuszno-kroczowej w leczeniu górnego odcinka odbytnicy nowotworów, jest nadal wykonywana w wielu szpitalach na całym świecie. Przez wiele lat pozostawała najczęstszą procedurą w ostrym zapaleniu uchyłków i perforacji okrężnicy w warunkach nagłych. Procedura Hartmanna jest bezpieczna dla ciężko chorych pacjentów; jednak przywrócenie ciągłości jelit u takich pacjentów często wiąże się z dużą chorobowością, pozostawiając duży odsetek pacjentów (do 50%) ze stałą stomią.

Procedura Hartmanna” to szybka i prosta technika chirurgiczna mająca na celu zmniejszenie chorobowości i śmiertelności w okresie okołooperacyjnym. Ta technika jest często wykonywana przez młodych chirurgów. Rzeczywiście, kolostomia końcowa może być konieczna w sytuacjach, gdy przywrócenie ciągłości jest ryzykowne, albo z powodu niekorzystnych warunków miejscowych (zapalenie otrzewnej typu Hinchey IV), albo z powodu konieczności przerwania bardziej definitywnej resekcji z powodu niestabilności hemodynamicznej. Chociaż zespolenie w czasie operacji jest podejściem alternatywnym do zabiegu Hartmanna, pojawiły się obawy co do bezpieczeństwa tego podejścia.

W ostatniej dekadzie procedura Hartmanna została ponownie oceniona, a wyniki różnych badań [DIVA ramię badania LADIES; badanie DIVERTI; Halim i wsp.] wykazali, że więcej pacjentów w grupie z pierwotnym zespoleniem było wolnych od stomii w porównaniu z pacjentami w grupie z procedurą Hartmanna.

W kilku badaniach nie zaobserwowano różnic w głównych powikłaniach pooperacyjnych ani śmiertelności pooperacyjnej między pacjentami poddawanymi pierwotnemu zespoleniu a procedurą Hartmanna. Odwrócenie procedury Hartmanna wiązało się z większym ryzykiem poważnych powikłań pooperacyjnych niż odwrócenie stomii po pierwotnym zabezpieczonym zespoleniu. Postępowanie w nagłych przypadkach raka jelita grubego jest trudne. Wytyczne WSES zalecają resekcję perforacji z zespoleniem, z ileostomią lub bez. Procedura Hartmanna powinna być preferowana w stosunku do prostej kolostomii, ponieważ wydaje się, że kolostomia wiąże się z dłuższym całkowitym pobytem w szpitalu i koniecznością wielu operacji, bez zmniejszenia okołooperacyjnej chorobowości u pacjentów z niedrożnością raka jelita grubego. Resekcja z pierwotnym zespoleniem powinna być preferowana w przypadku niepowikłanego nowotworu złośliwego lewostronnej niedrożności jelita grubego przy braku innych czynników ryzyka. Pacjenci z wysokim ryzykiem operacyjnym są lepiej zarządzani za pomocą procedury Hartmanna Pomimo coraz większej liczby dowodów na korzyść pierwotnego zespolenia i włączenia go jako ważnej opcji leczenia perforowanego zapalenia uchyłków lub perforowanego raka esicy w ostatnich wytycznych praktyki klinicznej, chirurdzy niechętnie przeprowadzają zespolenie. Ponadto przebieg pooperacyjny chorego z sepsą jest nieprzewidywalny i śródoperacyjnie bardzo trudno go oszacować.

W przypadku skażenia ropnego lub kałowego większość chirurgów wybiera procedurę Hartmanna, aby wyeliminować również obawy prawne dotyczące nieszczelności zespolenia. Należy zauważyć, że większość tych procedur jest wykonywana poza normalnymi godzinami pracy, kiedy być może brakuje najlepszej wiedzy na temat jelita grubego, aby podjąć decyzję dotyczącą zespolenia.

Główny cel studiów:

1. Ocena roli zabiegu Hartmanna w warunkach nagłych ostrej choroby chirurgicznej lewostronnego jelita grubego (perforowane zapalenie uchyłków z zapaleniem otrzewnej ropnym lub kałowym; perforacja-niedrożność raka okrężnicy; niedokrwienne zapalenie jelita grubego; uraz brzucha) oraz typ operacji najczęściej wykonywanych w różnym stopniu zaawansowania szpitale opiekuńcze.
2. Zbadanie, które czynniki wpływają na wybór procedury Hartmanna zamiast resekcji okrężnicy z pierwotnym zespoleniem (charakterystyka szpitala, doświadczenie chirurga, czas operacji, wiek pacjentów, choroby współistniejące itp.) Projekt badania: Międzynarodowe, wieloośrodkowe, prospektywne badanie kohortowe. Populacja badana: Dorośli pacjenci z ostrą chorobą chirurgiczną lewostronnej okrężnicy, którzy wymagają operacji w nagłych przypadkach (perforowane zapalenie uchyłków z zapaleniem otrzewnej ropnym lub kałowym; perforacja-niedrożność raka okrężnicy; niedokrwienne zapalenie jelita grubego; uraz brzucha).