Modifications des signes vitaux et du diamètre de la pupille liées à la mydriase pharmacologique chez les prématurés : une étude clinique randomisée en double aveugle

I. Introduction La rétinopathie du prématuré (ROP) est l'une des causes anatomiques courantes de cécité chez les Philippins, représentant 47,7 % des cas. Cette rétinopathie étant évitable et traitable, le dépistage de la ROP s'est avéré efficace pour prévenir la cécité, obtenue grâce à l'utilisation de mydriatiques. Même si le régime d'instillations alternées multiples de 0,5 % de tropicamide et de 2,5 % de phényléphrine est celui recommandé par les directives internationales pour le dépistage de la RDP, le régime mydriatique habituellement utilisé par de nombreuses institutions du pays est le régime de 0,5 % de tropicamide + 0,5 % de phényléphrine appliqués via une mèche de coton placée dans le fornix inférieur. Il n'y a pas encore eu d'études sur l'innocuité et l'efficacité chez les prématurés de cette préparation et méthode mydriatique, bien qu'il soit supposé que l'utilisation d'une mèche de coton favorise les effets systémiques possibles de la combinaison mydriatique utilisée.

II. Signification L'objectif de cette étude est d'évaluer l'innocuité et l'efficacité des régimes mydriatiques que nous utilisons dans notre établissement et de les comparer à la recommandation des lignes directrices britanniques ROP. Ce faisant, cette étude vise à (1) documenter les changements des signes vitaux chez le nourrisson pendant la dilatation, (2) identifier les changements systémiques indésirables dus au régime mydriatique et (3) fournir des interventions et des recommandations appropriées pour faire face à ces effets indésirables. Ceux-ci amélioreront grandement le processus de sélection de la POR dans notre établissement.

III. Objectifs L'objectif général est de déterminer les changements des signes vitaux liés à la dilatation des pupilles chez les prématurés référés pour le dépistage ROP de l'unité de soins intensifs néonatals, des services pédiatriques et du centre d'instrumentation oculaire de l'hôpital général des Philippines (PGH). Plus précisément, son objectif est de comparer les changements des signes vitaux et la mydriase dans (1) plusieurs instillations alternées de 0,5 % de chlorhydrate de cyclopentolate + 2,5 % de phényléphrine (MAI) (2) une seule instillation de 0,5 %/0,5 % de phényléphrine + tropicamide (SI) et (3) instillation unique de 0,5 %/0,5 % de phényléphrine + tropicamide avec une mèche de coton placée dans le fornix inférieur (SIW).

IV. Méthodologie Cette étude a été conçue comme une étude clinique randomisée en double aveugle qui a recruté soixante nourrissons prématurés référés pour le dépistage de la ROP de janvier à juillet 2011. Chaque sujet a été réparti au hasard dans le groupe standard, instillation et conditionnement. Pour éviter les biais de l'observateur, deux enquêteurs ont été impliqués par surveillance pendant la dilatation. Le premier enquêteur était chargé uniquement de placer les dispositifs de surveillance et d'administrer les mydriatiques contenus dans une seringue banalisée de 1 ml dont le contenu lui était inconnu.

Les signes vitaux surveillés pendant la dilatation étaient les pressions artérielles (pression artérielle systolique, diastolique et moyenne (PAM)), les fréquences cardiaques et les saturations en oxygène à l'aide des moniteurs cardiaques junior Phillips Digital IntelliVue MP20 nouvellement calibrés. Un appareil photo numérique et une règle millimétrique ont été utilisés pour estimer la taille de la dilatation de la pupille. La mesure de tous les signes vitaux et de la dilatation de la pupille d'un sujet a été dérivée d'une seule séance de dilatation uniquement.

Avant la collecte des données jusqu'à la fin du suivi, d'autres facteurs susceptibles d'affecter les signes vitaux des prématurés ont été abordés. Cela comprenait la faim, le froid et les couches sales.

La détermination des signes vitaux de base a ensuite été effectuée 10 et 5 minutes avant la première goutte de mydriatique ou de proparacaïne avant le conditionnement. Une lecture supplémentaire sera effectuée s'il y a une différence significative dans les signes vitaux entre 10 et 5 minutes avant la chute initiale.

Pour le MAI, plusieurs gouttes alternées de 0,5% de cyclopentolate puis de 2,5% de phényléphrine toutes les 5 minutes en deux doses ont été instillées (total de 0,2 millilitre de 0,5% de cyclopentolate et 0,2 millimètre de 2,5% de phényléphrine). Les signes vitaux ont été enregistrés en continu aux temps 0, 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40 et 45. A la 45ème minute, un écarteur de paupière a été placé dans les yeux du sujet après une goutte d'anesthésie topique. Des photos des yeux ont été prises avec une règle millimétrique pour servir de référence de mesure.

Pour le SI, seule une goutte de 0,5 %/0,5 % de tropicamide + phényléphrine a été correctement instillée au temps 0 (total de 0,1 millilitre). Les signes vitaux ont été enregistrés en continu aux temps 0, 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40 et 45. A la 45ème minute, un écarteur de paupière a été placé dans les yeux du sujet après une goutte d'anesthésie topique. Des photos des yeux ont été prises avec une règle millimétrique pour servir de référence de mesure.

Pour le SIW, un coton-tige imbibé d'une goutte de 0,5 %/0,5 % de tropicamide + phényléphrine a été placé sur le fornix inférieur de chaque œil du nourrisson (total de 0,1 millilitre). Le poids de la mèche de coton a été normalisé à 0,02 milligramme à l'aide d'une balance numérique. Les signes vitaux ont été enregistrés en continu aux temps 0, 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40 et 45. A la 45ème minute, un écarteur de paupière est placé dans les yeux du sujet après une goutte d'anesthésie topique. Des photos des yeux ont été prises avec une règle millimétrique pour servir de référence de mesure. Les images ont été téléchargées sur l'écran de l'ordinateur pour la mesure réelle.

Les modifications des signes vitaux ont été surveillées à l'aide des moniteurs cardiaques junior Phillips Digital IntelliVue MP20 nouvellement calibrés. En présence de modifications importantes des signes vitaux, une intervention immédiate sera effectuée.

En présence d'une augmentation significative de la TA ou de la fréquence cardiaque, le nourrisson sera observé. On s'attend à ce que les deux changements subissent une procédure stressante telle que la mise en place d'un écarteur de paupière pour mesurer la dilatation de la pupille. Le nourrisson sera référé au NICU ROD pour un examen plus approfondi si la tachycardie persiste même après l'examen. La pression artérielle, la fréquence cardiaque et le sensorium seront surveillés en permanence afin d'éviter toute bradycardie consécutive.

En présence d'une baisse significative de la TA, le nourrisson sera référé à l'USIN ROD pour un examen plus approfondi afin de déterminer la source possible. Une provocation liquidienne sera effectuée pour vérifier si la cause de l'hypotension est simplement attribuable à l'hypovolémie. L'enquêteur déterminera la température corporelle pour vérifier l'hypothermie. En cas d'hypothermie, un réchauffement lent sera effectué en replaçant l'enfant dans une couveuse fermée ou à côté d'un radiateur radiant. La glycémie sera vérifiée pour l'hypoglycémie. Si une hyperglycémie est détectée, le nourrisson peut commencer avec 2 cc/kg d'eau D5. Le nourrisson sera également stimulé par l'infection.

Lors d'événements d'hypoxie ou de désaturation en oxygène de moins de 85 %, le nourrisson recevra une ventilation assistée selon les besoins. La saturation en oxygène sera surveillée à l'aide de l'oxymètre de pouls. En cas d'apnée, une ventilation de soutien sera immédiatement fournie, ainsi qu'une stimulation importante. Le nourrisson sera référé au NICU ROD pour une éventuelle intubation.

En cas de bradycardie, une stimulation importante sera déclenchée sur le nourrisson. Le nourrisson sera référé au NICU ROD pour un bilan plus approfondi afin de déterminer la cause. L'enquêteur doit également déterminer la température corporelle pour vérifier l'hypothermie. En cas d'hypothermie, un réchauffement lent sera effectué en replaçant l'enfant dans une couveuse fermée ou à côté d'un radiateur radiant. La glycémie sera déterminée pour vérifier l'hypoglycémie. Si une hyperglycémie est détectée, le nourrisson peut commencer avec 2 cc/kg d'eau D5. Le nourrisson peut également être préparé pour une infection.

Dans le cas où un sujet souffre de l'un des effets indésirables mentionnés ci-dessus, les interventions appropriées citées seront administrées gratuitement. Si les effets indésirables considérés par les enquêteurs comme secondaires au dépistage de la ROP uniquement et que des dépenses supplémentaires sont nécessaires pour se procurer des médicaments ou du matériel, les enquêteurs assumeront les dépenses. Si le médicament ou l'équipement est immédiatement nécessaire, le parent peut d'abord les dépenser et se faire rembourser les frais par les enquêteurs plus tard. Dans le cas où le montant pour se procurer ledit médicament ou matériel ne peut être produit par le proche, les enquêteurs peuvent être immédiatement contactés pour venir en aide immédiatement aux proches. Toutes les autres dépenses seront assumées par les enquêteurs par le biais de remboursements. Les dépenses s'élevant à P500 pour les médicaments et P1000 pour l'équipement seront à la charge des enquêteurs. S'il dépasse ces limites, le nourrisson sera référé à toute institution caritative pour une assistance supplémentaire.

La pression artérielle (systole, diastole et PAM), la fréquence cardiaque et la saturation en oxygène obtenues lors de la dilatation ont été analysées. Ils ont été représentés graphiquement pour déterminer les tendances de la ligne de base jusqu'à 45 minutes. Le test de rang signé de Wilcoxon a été utilisé pour évaluer la signification statistique de la saturation en oxygène, étant une variable non paramétrique. Une mauvaise dilatation chez les patients ROP atteints de la maladie avancée sera notée. Une analyse de sous-groupe a également été effectuée pour déterminer toute relation entre les quantités de mydriatique utilisées et le poids du nourrisson.

Une analyse intermédiaire a été effectuée dans le cadre de l'étude pour évaluer si les deux régimes mydriatiques étaient particulièrement bénéfiques ou nocifs par rapport au groupe standard concurrent. La méthode de Pocock ou celle de Flemming seront utilisées pour décider si cette étude devait se terminer plus tôt que prévu. La levée de l'aveugle peut être effectuée si elle s'avère nécessaire au cours de l'analyse intermédiaire ou au cours de l'étude. Ce protocole a été soumis au PGH ERB pour examen éthique et approbation. Elle n'a été menée qu'après approbation de l'ERB. Toutes les informations des patients ont été anonymisées et sont confidentielles. Il n'y a aucun financement reçu par les chercheurs pour la conduite de cette recherche.