Cambios en los signos vitales y el diámetro de la pupila relacionados con midriasis farmacológica en bebés prematuros: un estudio clínico aleatorizado doble ciego

I. Introducción La retinopatía del prematuro (ROP) es una de las causas anatómicas comunes de ceguera entre los filipinos y representa el 47,7% de los casos. Dado que esta retinopatía es prevenible y tratable, se ha demostrado que la detección de ROP es eficaz para prevenir la ceguera, lo que se logra con el uso de midriáticos. Si bien el régimen de múltiples instilaciones alternas de tropicamida al 0,5% y fenilefrina al 2,5% es el recomendado por las guías internacionales para el tamizaje de ROP, el régimen midriático que suelen utilizar muchas de las instituciones del país es el régimen de tropicamida al 0,5% + fenilefrina al 0,5% aplicado a través de una mecha de algodón colocada en el fórnix inferior. Todavía no se han realizado estudios sobre la seguridad y eficacia en bebés prematuros de esta preparación y método midriáticos, aunque se plantea la hipótesis de que el uso de una mecha de algodón promueve los posibles efectos sistémicos de la combinación midriática utilizada.

II. Importancia El objetivo de este estudio es evaluar la seguridad y la eficacia de los regímenes midriáticos que usamos en nuestra institución y compararlos con la recomendación de las Pautas ROP del Reino Unido. Al hacerlo, este estudio tiene como objetivo (1) documentar los cambios en los signos vitales del bebé durante la dilatación, (2) identificar cambios sistémicos adversos debido al régimen midriático y (3) proporcionar intervenciones y recomendaciones apropiadas para abordar estos efectos adversos. Estos mejorarán en gran medida el proceso de detección de ROP en nuestra institución.

tercero Objetivos El objetivo general es determinar los cambios en los signos vitales relacionados con la dilatación de la pupila entre los bebés prematuros remitidos para la detección de ROP desde la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, las Salas Pediátricas y el Centro de Instrumentación Ocular del Hospital General de Filipinas (PGH). Específicamente, su objetivo es comparar los cambios en los signos vitales y la midriasis en (1) múltiples instilaciones alternas de Clorhidrato de Ciclopentolato al 0,5% + Fenilefrina al 2,5% (MAI) (2) instilación única de Fenilefrina al 0,5%/0,5% + Tropicamida (SI) y (3) instilación única de Fenilefrina al 0,5%/0,5% + Tropicamida con una mecha de algodón colocada en el fórnix inferior (SIW).

IV. Metodología Este estudio fue diseñado como un estudio clínico aleatorizado, doble ciego, que inscribió a sesenta bebés prematuros remitidos para la detección de ROP de enero a julio de 2011. Cada sujeto se distribuyó aleatoriamente en el grupo estándar, de instilación y de empaque. Para evitar el sesgo del observador, participaron dos investigadores por seguimiento durante la dilatación. Al primer investigador se le asignó únicamente la colocación de los dispositivos de monitorización y la administración de los midriáticos contenidos en una jeringa de 1 ml sin marcar cuyo contenido desconocía.

Los signos vitales monitoreados durante la dilatación fueron la presión arterial (presión arterial sistólica, diastólica y media (PAM)), la frecuencia cardíaca y la saturación de oxígeno utilizando los monitores cardíacos junior Phillips Digital IntelliVue MP20 recién calibrados. Se utilizó una cámara digital y una regla milimétrica para aproximar el tamaño de la dilatación de la pupila. La medición de todos los signos vitales y la dilatación de la pupila de un sujeto se derivó de una sola sesión de dilatación solamente.

Antes de la recolección de datos hasta el final del seguimiento, se abordaron otros factores que pueden afectar los signos vitales de los bebés prematuros. Esto incluía hambre, temperatura fría y pañales sucios.

Luego se realizó la determinación de los signos vitales de referencia 10 y 5 minutos antes de la primera gota de midriático o proparacaína antes del envasado. Se realizará una lectura adicional si hay una diferencia significativa en los signos vitales entre 10 y 5 minutos antes de la caída inicial.

Para el MAI, se instilaron múltiples gotas alternas de ciclopentolato al 0,5% y fenilefrina al 2,5% cada 5 minutos en dos dosis (total de 0,2 mililitros de ciclopentolato al 0,5% y 0,2 milímetros de fenilefrina al 2,5%). Los signos vitales se registraron continuamente en los tiempos 0, 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40 y 45. En el minuto 45, se colocó un retractor de párpados en los ojos del sujeto después de una gota de anestesia tópica. Las imágenes de los ojos se tomaron con una regla milimétrica para que sirviera como referencia de medición.

Para el SI, solo se instiló correctamente una gota de tropicamida al 0,5%/0,5% + fenilefrina en el tiempo 0 (total de 0,1 mililitros). Los signos vitales se registraron continuamente en los tiempos 0, 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40 y 45. En el minuto 45, se colocó un retractor de párpados en los ojos del sujeto después de una gota de anestesia tópica. Las imágenes de los ojos se tomaron con una regla milimétrica para que sirviera como referencia de medición.

Para el SIW, se colocó una torunda de algodón empapada con una gota de tropicamida al 0,5%/0,5% + fenilefrina en el fórnix inferior de cada ojo del lactante (total de 0,1 mililitros). El peso de la voluta de algodón se estandarizó en 0,02 miligramos usando una balanza digital. Los signos vitales se registraron continuamente en los tiempos 0, 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40 y 45. En el minuto 45, se coloca un retractor de párpados en los ojos del sujeto después de una gota de anestesia tópica. Las imágenes de los ojos se tomaron con una regla milimétrica para que sirviera como referencia de medición. Las imágenes se cargaron en el monitor de la computadora para la medición real.

Los cambios en los signos vitales se controlaron utilizando los monitores cardíacos junior Phillips Digital IntelliVue MP20 recién calibrados. En presencia de cambios significativos en los signos vitales, se realizará una intervención inmediata.

En presencia de un aumento significativo de la PA o la frecuencia cardíaca, se observará al bebé. Se esperan ambos cambios al someterse a un procedimiento estresante, como colocar un retractor de párpado para medir la dilatación de la pupila. El bebé será remitido al ROD de la UCIN para un estudio adicional en caso de que la taquicardia persista incluso después del examen. La presión arterial, la frecuencia cardíaca y el sensorio se controlarán continuamente para evitar cualquier bradicardia resultante.

En presencia de una caída significativa de la PA, se derivará al bebé al ROD de la UCIN para realizar más estudios y determinar la posible fuente. Se realizará una prueba de fluidos para verificar si la causa de la hipotensión es solo atribuible a la hipovolemia. El investigador determinará la temperatura corporal para comprobar si hay hipotermia. Si tiene hipotermia, se realizará un recalentamiento lento colocando de nuevo al bebé dentro de una incubadora cerrada o al lado de un calentador radiante. Se controlará la glucosa en sangre para detectar hipoglucemia. Si se detecta hiperglucemia, el bebé puede comenzar con 2 cc/kg de agua D5. El bebé también será investigado por infección.

Durante eventos de hipoxia o desaturación de oxígeno de menos del 85 %, se le dará ventilación de apoyo al bebé según sea necesario. La saturación de oxígeno se controlará mediante el oxímetro de pulso. En caso de que ocurra una apnea, se proporcionará ventilación de apoyo de inmediato, junto con una estimulación significativa. Se derivará al bebé al NICU ROD para una posible intubación.

En caso de bradicardia, se iniciará una estimulación significativa en el bebé. Se derivará al bebé al ROD de la UCIN para realizar más estudios y determinar la causa. El investigador también debe determinar la temperatura corporal para detectar hipotermia. Si tiene hipotermia, se realizará un recalentamiento lento colocando de nuevo al bebé dentro de una incubadora cerrada o al lado de un calentador radiante. Se determinará la glucosa en sangre para comprobar si hay hipoglucemia. Si se detecta hiperglucemia, el bebé puede comenzar con 2 cc/kg de agua D5. El bebé también puede ser tratado por infección.

En caso de que un sujeto sufra alguno de los efectos adversos mencionados anteriormente, se administrarán gratuitamente las intervenciones apropiadas citadas. En caso de que los investigadores crean que los efectos adversos son secundarios a la detección de ROP únicamente y se necesitan gastos adicionales para adquirir medicamentos o equipos, los investigadores asumirán los gastos. Si el medicamento o el equipo se necesitan de inmediato, el familiar puede gastar primero por ellos y luego hacer que los gastos sean reembolsados ​​con los investigadores. En caso de que el familiar no pueda presentar el monto para adquirir dicho medicamento o equipo, se puede contactar de inmediato a los investigadores para que ayuden a los familiares de inmediato. Todos los demás gastos correrán a cargo de los investigadores mediante reembolsos. Los gastos de P500 por el medicamento y P1000 por el equipo correrán a cargo de los investigadores. Si supera estos límites, el bebé será remitido a cualquier institución de caridad para recibir asistencia adicional.

Se analizaron la presión arterial (sístole, diástole y PAM), FC y saturación de oxígeno obtenidas durante la dilatación. Se graficaron para determinar patrones desde la línea de base hasta 45 minutos. Se utilizó la prueba de rango con signo de Wilcoxon para evaluar la significación estadística de la saturación de oxígeno, siendo una variable no paramétrica. Se observará una dilatación deficiente entre los pacientes con ROP con enfermedad avanzada. También se realizó un análisis de subgrupos para determinar cualquier relación entre las cantidades de midriático utilizadas y el peso del lactante.

Se realizó un análisis intermedio dentro del estudio para evaluar si los dos regímenes midriáticos fueron particularmente beneficiosos o perjudiciales en comparación con el grupo estándar concurrente. Se usará el método de Pocock o Flemming para decidir si este estudio debe terminar antes de lo planeado. El desenmascaramiento se puede hacer si fuera necesario durante el análisis intermedio o durante el curso del estudio. Este protocolo fue enviado a la ERB del PGH para su revisión ética y aprobación. Se llevó a cabo únicamente con la aprobación del ERB. Toda la información del paciente se anonimizó y es confidencial. No hay financiación recibida por los investigadores para la realización de esta investigación.