Alterações nos sinais vitais e no diâmetro da pupila relacionadas à midríase farmacológica em bebês prematuros: um estudo clínico randomizado duplo-cego

I. Introdução A retinopatia da prematuridade (ROP) é ​​uma das causas anatômicas comuns de cegueira entre os filipinos, respondendo por 47,7% dos casos. Sendo esta retinopatia evitável e tratável, o rastreio de ROP provou ser eficaz na prevenção da cegueira, que é conseguida com o uso de midriáticos. Ainda que o regime de múltiplas instilações alternadas de tropicamida 0,5% e fenilefrina 2,5% seja o recomendado pelas diretrizes internacionais para triagem de ROP, o regime midriático usualmente utilizado por muitas instituições do país é o regime de tropicamida 0,5% + fenilefrina 0,5% aplicada através de um pavio de algodão colocado no fórnice inferior. Ainda não há estudos sobre a segurança e eficácia em prematuros dessa preparação e método midriático, embora seja hipotetizado que o uso de um pavio de algodão promova os possíveis efeitos sistêmicos da combinação midriática utilizada.

II. Relevância O objetivo deste estudo é avaliar a segurança e a eficácia dos regimes midriáticos que usamos em nossa instituição e compará-los com a recomendação das Diretrizes ROP do Reino Unido. Ao fazê-lo, este estudo visa (1) documentar alterações nos sinais vitais do bebê durante a dilatação, (2) identificar alterações sistêmicas adversas devido ao regime midriático e (3) fornecer intervenções e recomendações adequadas para lidar com esses efeitos adversos. Isso melhorará muito o processo de triagem de ROP em nossa instituição.

III. Objetivos O objetivo geral é determinar as alterações dos sinais vitais relacionadas à dilatação da pupila entre bebês prematuros encaminhados para triagem de ROP da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, Enfermarias Pediátricas e Centro de Instrumentação Ocular do Hospital Geral das Filipinas (PGH). Especificamente, seu objetivo é comparar as alterações dos sinais vitais e a midríase em (1) instilações múltiplas alternadas de Cloridrato de Ciclopentolato 0,5% + Fenilefrina 2,5% (MAI) (2) instilação única de Fenilefrina 0,5%/0,5% + Tropicamida (SI) e (3) instilação única de Fenilefrina 0,5%/0,5% + Tropicamida com pavio de algodão colocado no fórnice inferior (SIW).

4. Metodologia Este estudo foi concebido como um estudo clínico randomizado, duplo-cego, que recrutou sessenta bebês prematuros encaminhados para triagem de ROP de janeiro a julho de 2011. Cada sujeito foi distribuído aleatoriamente no grupo padrão, instilação e embalagem. Para evitar o viés do observador, dois investigadores foram envolvidos por monitoramento durante a dilatação. O primeiro investigador foi designado apenas para colocar os dispositivos de monitoramento e administrar os midriáticos contidos em seringa não marcada de 1 mL cujo conteúdo era desconhecido para ele.

Os sinais vitais monitorados durante a dilatação foram as pressões sanguíneas (pressão arterial sistólica, diastólica e média (PAM)), frequência cardíaca e saturação de oxigênio usando os recém-calibrados monitores cardíacos Phillips Digital IntelliVue MP20 junior. Uma câmera digital e uma régua milimetrada foram usadas para aproximar o tamanho da dilatação pupilar. A medição de todos os sinais vitais e dilatação da pupila de um sujeito foi derivada de uma única sessão de dilatação.

Antes da coleta de dados até o final do acompanhamento, foram abordados outros fatores que podem afetar os sinais vitais dos prematuros. Isso incluía fome, temperatura fria e fraldas sujas.

A determinação dos sinais vitais basais foi então realizada 10 e 5 minutos antes da primeira gota de midriático ou proparacaína antes do tamponamento. Leituras adicionais serão feitas se houver uma diferença significativa nos sinais vitais entre 10 e 5 minutos antes da queda inicial.

Para o IAM foram instiladas múltiplas gotas alternadas de ciclopentolato 0,5% e fenilefrina 2,5% a cada 5 minutos em duas doses (total de 0,2 mililitros de ciclopentolato 0,5% e 0,2 mililitros de fenilefrina 2,5%). Os sinais vitais foram registrados continuamente nos tempos 0, 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40 e 45. Aos 45 minutos, um afastador palpebral foi colocado nos olhos do sujeito após uma gota de anestesia tópica. As fotos dos olhos foram tiradas com régua milimetrada para servir de referência de medida.

Para o IS, apenas uma gota de tropicamida 0,5%/0,5% + fenilefrina foi instilada adequadamente no tempo 0 (total de 0,1 mililitro). Os sinais vitais foram registrados continuamente nos tempos 0, 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40 e 45. Aos 45 minutos, um afastador palpebral foi colocado nos olhos do sujeito após uma gota de anestesia tópica. As fotos dos olhos foram tiradas com régua milimetrada para servir de referência de medida.

Para o SIW, um chumaço de algodão embebido em gota de tropicamida 0,5%/0,5% + fenilefrina foi colocado no fórnice inferior de cada olho do lactente (total de 0,1 mililitro). O peso do fio de algodão foi padronizado em 0,02 miligrama usando uma balança digital. Os sinais vitais foram registrados continuamente nos tempos 0, 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40 e 45. Aos 45 minutos, um afastador palpebral é colocado nos olhos do sujeito após uma gota de anestesia tópica. As fotos dos olhos foram tiradas com régua milimetrada para servir de referência de medida. As imagens foram carregadas no monitor do computador para a medição real.

As mudanças nos sinais vitais foram monitoradas usando os recém-calibrados monitores cardíacos Phillips Digital IntelliVue MP20 junior. Na presença de alterações significativas dos sinais vitais, será feita intervenção imediata.

Na presença de um aumento significativo da PA ou da frequência cardíaca, o lactente será observado. Ambas as alterações são esperadas ao passar por um procedimento estressante, como colocar um afastador palpebral para medir a dilatação da pupila. A criança será encaminhada para a UTIN ROD para investigação adicional caso a taquicardia persista mesmo após o exame. A pressão arterial, a frequência cardíaca e o sensorium serão continuamente monitorados para evitar qualquer bradicardia decorrente.

Na presença de uma queda significativa na PA, a criança será encaminhada para a UTIN ROD para investigação adicional para determinar a possível fonte. O teste de fluido será feito para verificar se a causa da hipotensão é apenas atribuível à hipovolemia. O investigador determinará a temperatura corporal para verificar se há hipotermia. Se hipotérmico, o reaquecimento lento será feito colocando o bebê de volta dentro de uma incubadora fechada ou ao lado de um aquecedor radiante. A glicemia será verificada quanto à hipoglicemia. Se hiperglicemia for detectada, a criança pode começar com 2cc/kg D5água. O bebê também será testado para infecção.

Durante eventos de hipóxia ou dessaturação de oxigênio inferior a 85%, a criança receberá ventilação de suporte conforme necessário. A saturação de oxigênio será monitorada usando o oxímetro de pulso. No caso de ocorrer uma apnéia, ventilação de suporte será fornecida imediatamente, juntamente com estimulação significativa. A criança será encaminhada para a UTIN ROD para possível intubação.

No caso de bradicardia, uma estimulação significativa será iniciada no bebê. A criança será encaminhada para a UTIN ROD para investigação adicional para determinar a causa. O investigador também deve determinar a temperatura corporal para verificar se há hipotermia. Se hipotérmico, o reaquecimento lento será feito colocando o bebê de volta dentro de uma incubadora fechada ou ao lado de um aquecedor radiante. A glicemia será determinada para verificar se há hipoglicemia. Se hiperglicemia for detectada, a criança pode começar com 2cc/kg D5água. O bebê também pode ser testado para infecção.

No caso de um sujeito sofrer qualquer um dos efeitos adversos mencionados acima, as intervenções apropriadas citadas serão administradas gratuitamente. Caso os efeitos adversos considerados pelos investigadores sejam secundários apenas à triagem de ROP e sejam necessárias despesas adicionais para adquirir medicamentos ou equipamentos, os investigadores arcarão com as despesas. Se o medicamento ou equipamento for imediatamente necessário, o familiar pode gastar primeiro com eles e ter as despesas reembolsadas com os investigadores posteriormente. Caso o valor para aquisição do referido medicamento ou equipamento não possa ser apresentado pelo familiar, os investigadores podem ser imediatamente contactados para atender imediatamente os familiares. Todas as outras despesas serão arcadas pelos investigadores por meio de reembolsos. Despesas no valor de P500 para o medicamento e P1000 para o equipamento serão custeadas pelos investigadores. Caso exceda esses limites, a criança será encaminhada para qualquer instituição de caridade para assistência adicional.

Foram analisadas a pressão arterial (sístole, diástole e PAM), a FC e a saturação de oxigênio obtidas durante a dilatação. Eles foram representados graficamente para determinar os padrões desde a linha de base até 45 minutos. O teste dos postos sinalizados de Wilcoxon foi utilizado para avaliar a significância estatística da saturação de oxigênio, sendo uma variável não paramétrica. Dilatação ruim entre pacientes com ROP com doença avançada será notada. Uma análise de subgrupo também foi feita para determinar qualquer relação entre as quantidades de midriático usadas e o peso da criança.

Uma análise interina foi feita dentro do estudo para avaliar se os dois regimes midriáticos foram particularmente benéficos ou prejudiciais em comparação com o grupo padrão concomitante. O método de Pocock ou Flemming será usado para decidir se este estudo precisa terminar antes do planejado. O desvendamento pode ser feito caso seja necessário durante a análise intermediária ou durante o curso do estudo. Este protocolo foi submetido ao PGH ERB para revisão ética e aprovação. Foi realizado apenas mediante aprovação da ERB. Todas as informações dos pacientes foram anonimizadas e são confidenciais. Não há financiamento recebido pelos investigadores para a realização desta pesquisa.