Zmiany parametrów życiowych i średnicy źrenicy związane z farmakologicznym rozszerzeniem źrenic u wcześniaków: randomizowane, podwójnie ślepe badanie kliniczne

I. Wprowadzenie Retinopatia wcześniaków (ROP) jest jedną z najczęstszych anatomicznych przyczyn ślepoty wśród Filipińczyków, odpowiadającą za 47,7% przypadków. Ponieważ tej retinopatii można zapobiegać i leczyć, badania przesiewowe ROP okazały się skuteczne w zapobieganiu ślepocie, co osiąga się za pomocą środków rozszerzających źrenice. Nawet jeśli schemat wielokrotnych naprzemiennych wlewek 0,5% tropikamidu i 2,5% fenylefryny jest zalecany przez międzynarodowe wytyczne dotyczące badań przesiewowych ROP, schemat rozszerzania źrenic zwykle stosowany przez wiele instytucji w kraju to schemat 0,5% tropikamidu + 0,5% fenylefryny za pomocą bawełnianego knota umieszczonego w sklepieniu dolnym. Nie przeprowadzono jeszcze badań dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności tego preparatu i metody rozszerzającej źrenice u wcześniaków, chociaż przypuszcza się, że użycie bawełnianego knota sprzyja możliwym ogólnoustrojowym efektom zastosowanej kombinacji rozszerzającej źrenice.

II. Znaczenie Celem tego badania jest ocena bezpieczeństwa i skuteczności schematów rozszerzania źrenic, które stosujemy w naszej placówce, oraz porównanie ich z zaleceniami brytyjskich wytycznych ROP. Czyniąc to, niniejsze badanie ma na celu (1) udokumentowanie zmian parametrów życiowych u niemowlęcia podczas rozwarcia, (2) identyfikację niekorzystnych zmian ogólnoustrojowych spowodowanych schematem rozszerzania źrenic oraz (3) zapewnienie odpowiednich interwencji i zaleceń dotyczących tych działań niepożądanych. Znacznie usprawnią one proces screeningu RPO w naszej placówce.

III. Cele Ogólnym celem jest określenie zmian parametrów życiowych związanych z rozszerzeniem źrenic wśród wcześniaków skierowanych na badanie przesiewowe ROP z Oddziału Intensywnej Terapii Noworodków, Oddziałów Pediatrycznych i Centrum Oprzyrządowania Okulistycznego Filipińskiego Szpitala Ogólnego (PGH). W szczególności jego celem jest porównanie zmian parametrów życiowych i rozszerzenia źrenic po (1) wielokrotnych naprzemiennych wlewkach 0,5% chlorowodorku cyklopentolanu + 2,5% fenylefryny (MAI) (2) pojedynczym wkropleniu 0,5%/0,5% fenylefryny + tropikamidu (SI) i (3) pojedyncze wkroplenie 0,5%/0,5% fenylefryny + tropikamidu za pomocą bawełnianego knota umieszczonego w sklepieniu dolnym (SIW).

IV. Metodologia Badanie to zostało zaprojektowane jako randomizowane, podwójnie ślepe badanie kliniczne, do którego włączono sześćdziesiąt wcześniaków skierowanych na badania przesiewowe ROP od stycznia do lipca 2011 r. Każdy osobnik został losowo przydzielony do grupy standardowej, wkraplania i pakowania. Aby uniknąć stronniczości obserwatora, w monitorowanie podczas rozszerzania zaangażowanych było dwóch badaczy. Pierwszemu badaczowi przydzielono jedynie zakładanie urządzeń monitorujących i podawanie leków rozszerzających źrenice zawartych w nieoznakowanej strzykawce o pojemności 1 ml, której zawartość była mu nieznana.

Parametrami życiowymi monitorowanymi podczas rozwarcia były ciśnienie krwi (skurczowe, rozkurczowe i średnie ciśnienie tętnicze (MAP)), częstość akcji serca i nasycenie tlenem za pomocą nowo skalibrowanych monitorów serca Phillips Digital IntelliVue MP20 junior. Do przybliżenia wielkości rozszerzenia źrenicy wykorzystano aparat cyfrowy i linijkę milimetrową. Pomiary wszystkich parametrów życiowych i rozszerzenia źrenic u pacjenta pochodziły tylko z jednej sesji rozszerzania.

Przed zebraniem danych, aż do zakończenia monitoringu, uwzględniono inne czynniki, które mogą wpływać na parametry życiowe wcześniaków. Obejmowało to głód, niską temperaturę i zabrudzone pieluchy.

Określenie podstawowych parametrów życiowych przeprowadzono następnie 10 i 5 minut przed pierwszą kroplą środka rozszerzającego źrenice lub proparakainy przed pakowaniem. Dodatkowy odczyt zostanie wykonany, jeśli wystąpi istotna różnica w parametrach życiowych między 10 a 5 minutami przed pierwszą kroplą.

W przypadku MAI wkroplono wiele naprzemiennych kropli 0,5% cyklopentolanu, a następnie 2,5% fenylefryny co 5 minut w dwóch dawkach (łącznie 0,2 mililitra 0,5% cyklopentolanu i 0,2 milimetra 2,5% fenylefryny). Oznaki życiowe rejestrowano w sposób ciągły w czasie 0, 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40 i 45. W 45. minucie retraktor powiek umieszczono w oczach osobnika po kropli środka znieczulającego miejscowo. Zdjęcia oczu wykonano z podziałką milimetrową, aby służyły jako odniesienie do pomiaru.

W przypadku SI tylko kropla 0,5%/0,5% tropikamidu + fenylefryny została prawidłowo wkroplona w czasie 0 (łącznie 0,1 mililitra). Oznaki życiowe rejestrowano w sposób ciągły w czasie 0, 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40 i 45. W 45. minucie retraktor powiek umieszczono w oczach osobnika po kropli środka znieczulającego miejscowo. Zdjęcia oczu wykonano z podziałką milimetrową, aby służyły jako odniesienie do pomiaru.

W przypadku SIW wacik nasączony kroplą 0,5%/0,5% tropikamidu + fenylefryny umieszczono na dolnym sklepieniu każdego oka niemowlęcia (łącznie 0,1 mililitra). Masę kosmyka bawełny znormalizowano na 0,02 miligrama, stosując cyfrową wagę. Oznaki życiowe rejestrowano w sposób ciągły w czasie 0, 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40 i 45. W 45. minucie, po kropli środka znieczulającego miejscowo, w oczach pacjenta umieszcza się retraktor powieki. Zdjęcia oczu wykonano z podziałką milimetrową, aby służyły jako odniesienie do pomiaru. Zdjęcia zostały przesłane do monitora komputera w celu rzeczywistego pomiaru.

Zmiany parametrów życiowych monitorowano za pomocą nowo skalibrowanych monitorów serca Phillips Digital IntelliVue MP20 junior. W przypadku wystąpienia znaczących zmian parametrów życiowych zostanie podjęta natychmiastowa interwencja.

W przypadku znacznego wzrostu ciśnienia tętniczego lub częstości akcji serca niemowlę zostanie poddane obserwacji. Obie zmiany są spodziewane po poddaniu się stresującej procedurze, takiej jak umieszczenie retraktora powieki podczas pomiaru rozszerzenia źrenicy. Niemowlę zostanie skierowane na NICU ROD w celu dalszego leczenia, jeśli tachykardia nie ustąpi nawet po badaniu. Ciśnienie krwi, tętno i sensorium będą stale monitorowane, aby uniknąć wynikającej z tego bradykardii.

W przypadku znacznego spadku BP, niemowlę zostanie skierowane na NICU ROD w celu dalszych badań w celu ustalenia możliwego źródła. Zostanie wykonana prowokacja płynowa, aby sprawdzić, czy przyczyną niedociśnienia jest właśnie hipowolemia. Badacz określi temperaturę ciała, aby sprawdzić hipotermię. W przypadku hipotermii powolne podgrzewanie zostanie przeprowadzone poprzez umieszczenie niemowlęcia z powrotem w zamkniętym inkubatorze lub obok promiennika ciepła. Poziom glukozy we krwi zostanie sprawdzony pod kątem hipoglikemii. W przypadku wykrycia hiperglikemii niemowlęciu można rozpocząć podawanie 2 cm3/kg wody D5. Niemowlę również zostanie przebadane pod kątem infekcji.

Podczas przypadków niedotlenienia lub desaturacji poniżej 85% niemowlęciu zostanie zapewniona wentylacja wspomagająca, jeśli jest to wymagane. Nasycenie tlenem będzie monitorowane za pomocą pulsoksymetru. W przypadku wystąpienia bezdechu natychmiast zapewniona zostanie wentylacja wspomagająca wraz ze znaczną stymulacją. Niemowlę zostanie skierowane na NICU ROD w celu ewentualnej intubacji.

W przypadku wystąpienia bradykardii u niemowlęcia zostanie rozpoczęta znacząca stymulacja. Niemowlę zostanie skierowane na NICU ROD w celu dalszych badań w celu ustalenia przyczyny. Badacz ma również określić temperaturę ciała, aby sprawdzić, czy nie wystąpiła hipotermia. W przypadku hipotermii powolne podgrzewanie zostanie przeprowadzone poprzez umieszczenie niemowlęcia z powrotem w zamkniętym inkubatorze lub obok promiennika ciepła. Poziom glukozy we krwi zostanie określony w celu sprawdzenia hipoglikemii. W przypadku wykrycia hiperglikemii niemowlęciu można rozpocząć podawanie 2 cm3/kg wody D5. Niemowlę można również przygotować na infekcję.

W przypadku, gdy podmiot cierpi z powodu któregokolwiek z wyżej wymienionych działań niepożądanych, odpowiednie cytowane interwencje zostaną przeprowadzone bezpłatnie. Jeśli działania niepożądane, które badacze uznają za drugorzędne w stosunku do badań przesiewowych ROP, a zakup leków lub sprzętu wymaga dodatkowych wydatków, koszty poniosą badacze. Jeśli lekarstwo lub sprzęt są natychmiast potrzebne, krewny może wydać je najpierw na nie, a następnie otrzymać zwrot kosztów wraz z badaczami. Jeśli krewny nie może wyprodukować kwoty potrzebnej na zakup wspomnianego leku lub sprzętu, można natychmiast skontaktować się z badaczami, aby natychmiast pomóc krewnym. Wszystkie inne wydatki zostaną pokryte przez badaczy w ramach zwrotu kosztów. Koszty w wysokości 500 P za lekarstwa i 1000 P za sprzęt pokryją śledczy. Jeśli przekroczy te limity, niemowlę zostanie skierowane do dowolnej instytucji charytatywnej w celu uzyskania dalszej pomocy.

Analizowano ciśnienie krwi (skurczowe, rozkurczowe i MAP), HR oraz saturację krwi uzyskaną podczas rozwarcia. Przedstawiono je na wykresach, aby określić wzorce od linii podstawowej do 45 minut. Do oceny istotności statystycznej nasycenia tlenem, będącego zmienną nieparametryczną, wykorzystano test rang Wilcoxona. Słabe poszerzenie zostanie odnotowane wśród pacjentów z ROP z zaawansowaną chorobą. Przeprowadzono również analizę podgrup w celu określenia związku między ilością zastosowanego środka rozszerzającego źrenicę a masą ciała niemowlęcia.

W badaniu przeprowadzono tymczasową analizę, aby ocenić, czy dwa schematy rozszerzania źrenic były szczególnie korzystne lub szkodliwe w porównaniu z równoczesną grupą standardową. Metoda Pococka lub Flemminga zostanie wykorzystana do podjęcia decyzji, czy to badanie musi zostać zakończone wcześniej niż planowano. Odślepienie można przeprowadzić, jeśli okaże się to konieczne podczas analizy pośredniej lub w trakcie badania. Protokół ten został przesłany do PGH ERB w celu przeglądu etycznego i zatwierdzenia. Zostało przeprowadzone tylko po uzyskaniu zgody ERB. Wszystkie informacje o pacjentach zostały zanonimizowane i są poufne. Badacze nie otrzymują żadnych funduszy na prowadzenie tych badań.