Cambiamenti nei segni vitali e nel diametro della pupilla correlati alla midriasi farmacologica nei neonati prematuri: uno studio clinico randomizzato in doppio cieco

I. Introduzione La retinopatia del prematuro (ROP) è una delle cause anatomiche comuni di cecità tra i filippini, rappresentando il 47,7% dei casi. Poiché questa retinopatia è prevenibile e curabile, lo screening ROP si è dimostrato efficace nella prevenzione della cecità, che si ottiene con l'uso di midriatici. Anche se il regime di instillazioni multiple alternate di tropicamide 0,5% e fenilefrina 2,5% è quello raccomandato dalle linee guida internazionali per lo screening del ROP, il regime midriatico solitamente utilizzato da molte istituzioni del paese è il regime di tropicamide 0,5% + fenilefrina 0,5% applicato attraverso uno stoppino di cotone posto nel fornice inferiore. Non sono stati ancora condotti studi sulla sicurezza e l'efficacia nei neonati prematuri di questa preparazione e metodica midriatica, sebbene si ipotizzi che l'uso di uno stoppino di cotone promuova i possibili effetti sistemici della combinazione midriatica utilizzata.

II. Significato Lo scopo di questo studio è valutare la sicurezza e l'efficacia dei regimi midriatici che utilizziamo nella nostra istituzione e confrontarli con la raccomandazione delle linee guida ROP del Regno Unito. In tal modo, questo studio mira a (1) documentare i cambiamenti dei segni vitali nel neonato durante la dilatazione, (2) identificare i cambiamenti sistemici avversi dovuti al regime midriatico e (3) fornire interventi e raccomandazioni appropriati per affrontare questi effetti avversi. Questi miglioreranno notevolmente il processo di screening del ROP nel nostro istituto.

III. Obiettivi L'obiettivo generale è determinare i cambiamenti dei segni vitali correlati alla dilatazione della pupilla tra i neonati prematuri sottoposti a screening ROP dall'unità di terapia intensiva neonatale, dai reparti pediatrici e dal centro di strumentazione oculare del Philippine General Hospital (PGH). Nello specifico, il suo obiettivo è confrontare i cambiamenti dei segni vitali e la midriasi in (1) instillazioni multiple alternate di 0,5% di ciclopentolato cloridrato + 2,5% di fenilefrina (MAI) (2) singola instillazione di 0,5%/0,5% di fenilefrina + tropamide (SI) e (3) singola instillazione di Fenilefrina 0,5%/0,5% + Tropicamide con uno stoppino di cotone posto nel fornice inferiore (SIW).

IV. Metodologia Questo studio è stato concepito come uno studio clinico randomizzato, in doppio cieco, che ha arruolato sessanta neonati pretermine sottoposti a screening ROP da gennaio a luglio 2011. Ogni soggetto è stato distribuito in modo casuale nel gruppo standard, di instillazione e di imballaggio. Per evitare pregiudizi dell'osservatore, sono stati coinvolti due ricercatori per monitoraggio durante la dilatazione. Il primo investigatore è stato incaricato solo di posizionare i dispositivi di monitoraggio e di somministrare i midriatici contenuti in una siringa da 1 ml non contrassegnata il cui contenuto gli era sconosciuto.

I segni vitali monitorati durante la dilatazione erano la pressione sanguigna (pressione arteriosa sistolica, diastolica e media (MAP)), la frequenza cardiaca e la saturazione di ossigeno utilizzando i monitor cardiaci junior Phillips Digital IntelliVue MP20 appena calibrati. Una fotocamera digitale e una regola millimetrica sono state utilizzate per approssimare la dimensione della dilatazione della pupilla. La misurazione di tutti i segni vitali e la dilatazione della pupilla di un soggetto è stata derivata da una sola sessione di dilatazione.

Prima della raccolta dei dati fino alla fine del monitoraggio, sono stati affrontati altri fattori che possono influenzare i segni vitali dei neonati prematuri. Ciò includeva fame, freddo e pannolini sporchi.

La determinazione dei segni vitali di base è stata quindi eseguita 10 e 5 minuti prima della prima goccia di midriatico o proparacaina prima dell'imballaggio. Se c'è una differenza significativa nei segni vitali tra 10 e 5 minuti prima della caduta iniziale, verrà eseguita una lettura aggiuntiva.

Per il MAI, sono state instillate più gocce alternate di ciclopentolato allo 0,5% e fenilefrina al 2,5% ogni 5 minuti in due dosi (per un totale di 0,2 millilitri di ciclopentolato allo 0,5% e 0,2 millimetri di fenilefrina al 2,5%). I segni vitali sono stati registrati continuamente ai tempi 0, 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40 e 45. Al 45° minuto, un divaricatore palpebrale è stato posizionato negli occhi del soggetto dopo una goccia di anestesia topica. Le foto degli occhi sono state scattate con una regola millimetrica per servire come riferimento di misurazione.

Per l'IS, solo una goccia di 0,5%/0,5% di tropicamide + fenilefrina è stata correttamente instillata al tempo 0 (totale di 0,1 millilitri). I segni vitali sono stati registrati continuamente ai tempi 0, 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40 e 45. Al 45° minuto, un divaricatore palpebrale è stato posizionato negli occhi del soggetto dopo una goccia di anestesia topica. Le foto degli occhi sono state scattate con una regola millimetrica per servire come riferimento di misurazione.

Per la SIW, un batuffolo di cotone imbevuto di una goccia di 0,5%/0,5% di tropicamide + fenilefrina è stato posto sul fornice inferiore di ciascun occhio del bambino (totale di 0,1 millilitri). Il peso del filo di cotone è stato standardizzato a 0,02 milligrammi utilizzando una bilancia digitale. I segni vitali sono stati registrati continuamente ai tempi 0, 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40 e 45. Al 45° minuto, un divaricatore palpebrale viene posizionato negli occhi del soggetto dopo una goccia di anestesia topica. Le foto degli occhi sono state scattate con una regola millimetrica per servire come riferimento di misurazione. Le immagini sono state caricate sul monitor del computer per la misurazione effettiva.

I cambiamenti dei segni vitali sono stati monitorati utilizzando i monitor cardiaci junior Phillips Digital IntelliVue MP20 appena calibrati. In presenza di cambiamenti significativi dei segni vitali, verrà effettuato un intervento immediato.

In presenza di un aumento significativo della pressione arteriosa o della frequenza cardiaca, il bambino verrà osservato. Entrambi i cambiamenti sono attesi dal sottoporsi a una procedura stressante come il posizionamento di un divaricatore palpebrale per misurare la dilatazione della pupilla. Il bambino verrà indirizzato all'unità di terapia intensiva neonatale per ulteriori accertamenti qualora la tachicardia persista anche dopo l'esame. La pressione sanguigna, la frequenza cardiaca e il sensorio saranno continuamente monitorati in modo da evitare qualsiasi bradicardia conseguente.

In presenza di un calo significativo della pressione arteriosa, il bambino verrà indirizzato all'unità di terapia intensiva neonatale per un ulteriore lavoro fino a determinare la possibile fonte. Verrà eseguito un test con fluidi per verificare se la causa dell'ipotensione è solo attribuibile all'ipovolemia. L'investigatore determinerà la temperatura corporea per verificare l'ipotermia. Se ipotermico, il riscaldamento lento verrà effettuato rimettendo il bambino all'interno di un'incubatrice chiusa o accanto a un riscaldatore radiante. La glicemia sarà controllata per l'ipoglicemia. Se viene rilevata l'iperglicemia, il neonato può essere avviato con 2 cc/kg di acqua D5. Anche il neonato verrà analizzato per l'infezione.

Durante gli eventi di ipossia o desaturazione dell'ossigeno inferiore all'85%, al bambino verrà fornita una ventilazione di supporto come richiesto. La saturazione di ossigeno verrà monitorata utilizzando il pulsossimetro. In caso di apnea, verrà fornita immediatamente una ventilazione di supporto, insieme a una stimolazione significativa. Il bambino verrà indirizzato alla NICU ROD per possibile intubazione.

In caso di bradicardia, verrà avviata una stimolazione significativa sul neonato. Il bambino verrà indirizzato al NICU ROD per ulteriori accertamenti per determinare la causa. L'investigatore deve anche determinare la temperatura corporea per verificare l'ipotermia. Se ipotermico, il riscaldamento lento verrà effettuato rimettendo il bambino all'interno di un'incubatrice chiusa o accanto a un riscaldatore radiante. La glicemia sarà determinata per verificare la presenza di ipoglicemia. Se viene rilevata l'iperglicemia, il neonato può essere avviato con 2 cc/kg di acqua D5. Anche il neonato può essere trattato per l'infezione.

Nel caso in cui un soggetto soffra di uno qualsiasi degli effetti avversi sopra menzionati, gli opportuni interventi citati saranno somministrati gratuitamente. Se gli effetti avversi ritenuti dagli investigatori secondari solo allo screening del POR e sono necessarie spese aggiuntive per procurarsi medicinali o attrezzature, gli investigatori si faranno carico delle spese. Se le medicine o le attrezzature sono necessarie immediatamente, il parente può spendere prima per loro e farsi rimborsare le spese con gli investigatori in seguito. Qualora la somma per procurarsi il suddetto medicinale o attrezzatura non possa essere prodotta dal parente, possono essere immediatamente contattati gli inquirenti per assistere immediatamente i parenti. Tutte le altre spese saranno a carico degli inquirenti tramite rimborsi. Le spese pari a P500 per la medicina e P1000 per l'attrezzatura saranno sostenute dagli investigatori. Se dovesse superare questi limiti, il bambino sarà indirizzato a qualsiasi istituzione di beneficenza per ulteriore assistenza.

Sono stati analizzati la pressione arteriosa (sistole, diastole e MAP), la frequenza cardiaca e la saturazione di ossigeno ottenute durante la dilatazione. Sono stati rappresentati graficamente per determinare i modelli dalla linea di base fino a 45 minuti. Il Wilcoxon Signed rank test è stato utilizzato per valutare la significatività statistica della saturazione di ossigeno, essendo una variabile non parametrica. Si noterà una scarsa dilatazione tra i pazienti ROP con malattia avanzata. È stata inoltre eseguita un'analisi per sottogruppi per determinare l'eventuale relazione tra le quantità di midriatico utilizzate e il peso del bambino.

All'interno dello studio è stata effettuata un'analisi intermedia per valutare se i due regimi midriatici fossero particolarmente benefici o dannosi rispetto al gruppo standard concomitante. Verrà utilizzato il metodo Pocock o Flemming per decidere se questo studio deve terminare prima del previsto. Lo smascheramento può essere effettuato qualora si rendesse necessario durante l'analisi ad interim o durante il corso dello studio. Questo protocollo è stato sottoposto al PGH ERB per la revisione etica e l'approvazione. È stato condotto solo previa approvazione dell'ERB. Tutte le informazioni sui pazienti sono state rese anonime e riservate. Non ci sono finanziamenti ricevuti dagli investigatori per lo svolgimento di questa ricerca.