Změny vitálních funkcí a průměru zornice související s farmakologickou mydriázou u předčasně narozených kojenců: Randomizovaná dvojitě slepá klinická studie

I. Úvod Retinopatie nedonošených (ROP) je jednou z běžných anatomických příčin slepoty mezi Filipínci a představuje 47,7 % případů. Vzhledem k tomu, že této retinopatii lze předcházet a je léčitelná, ROP screening se ukázal jako účinný v prevenci slepoty, čehož je dosaženo použitím mydriatik. I když je režim několika střídavých instilací 0,5 % tropikamidu a 2,5 % fenylefrinu ten, který doporučují mezinárodní směrnice pro screening ROP, mydriatický režim obvykle používaný mnoha institucemi v zemi je režim 0,5 % tropikamid + 0,5 % fenylefrin. přes bavlněný knot umístěný ve spodním fornixu. Dosud nebyly provedeny žádné studie o bezpečnosti a účinnosti tohoto mydriatického přípravku a metody u předčasně narozených dětí, ačkoli se předpokládá, že použití bavlněného knotu podporuje možné systémové účinky použité mydriatické kombinace.

II. Význam Cílem této studie je zhodnotit bezpečnost a účinnost mydriatických režimů, které používáme v naší instituci, a porovnat ji s doporučením britských směrnic ROP. Cílem této studie je přitom (1) zdokumentovat změny vitálních funkcí u kojence během dilatace, (2) identifikovat nepříznivé systémové změny způsobené mydriatickým režimem a (3) poskytnout vhodné intervence a doporučení k řešení těchto nežádoucích účinků. Ty výrazně zlepší proces prověřování ROP v naší instituci.

III. Cíle Obecným cílem je určit změny vitálních funkcí související s dilatací zornic u předčasně narozených dětí, které byly odeslány na screening ROP z novorozenecké jednotky intenzivní péče, dětských oddělení a očního instrumentačního centra ve Filipínské všeobecné nemocnici (PGH). Konkrétně je jejím cílem porovnat změny vitálních funkcí a mydriázu u (1) vícenásobných alternativních instilací 0,5% cyklopentolát hydrochloridu + 2,5% fenylefrinu (MAI) (2) jednorázové instilace 0,5%/0,5% fenylefrinu + tropikamidu (SI) a (3) jednorázová instilace 0,5 %/0,5 % fenylefrinu + tropikamidu s bavlněným knotem umístěným do spodního fornixu (SIW).

IV. Metodika Tato studie byla navržena jako randomizovaná, dvojitě zaslepená, klinická studie, do které bylo od ledna do července 2011 zařazeno šedesát předčasně narozených dětí doporučených pro screening ROP. Každý subjekt byl náhodně rozdělen do standardní, instilační a balicí skupiny. Aby se předešlo zaujatosti pozorovatele, byli na monitorování během dilatace zapojeni dva vyšetřovatelé. První vyšetřovatel byl pověřen pouze umístěním monitorovacích zařízení a podáváním mydriatik obsažených v neoznačené 1ml injekční stříkačce, jejíž obsah mu nebyl znám.

Životní funkce monitorované během dilatace byly krevní tlak (systolický, diastolický a střední arteriální tlak (MAP)), srdeční frekvence a saturace kyslíkem pomocí nově kalibrovaných monitorů Phillips Digital IntelliVue MP20 junior Cardiac. Pro přibližnou velikost dilatace zornice byla použita digitální kamera a milimetrové pravítko. Měření všech vitálních funkcí a dilatace zornice u subjektu bylo odvozeno pouze z jednoho dilatačního sezení.

Před sběrem dat až do konce monitorování byly řešeny další faktory, které mohou ovlivnit vitální funkce předčasně narozených dětí. To zahrnovalo hlad, chlad a špinavé plenky.

Stanovení základních životních funkcí pak bylo provedeno 10 a 5 minut před první kapkou mydriatického nebo proparakainu před balením. Další odečet bude proveden, pokud existuje významný rozdíl ve vitálních funkcích mezi 10 a 5 minutami před počátečním poklesem.

Pro MAI bylo instilováno několik alternativních kapek 0,5% cyklopentolátu a poté 2,5% fenylefrinu každých 5 minut ve dvou dávkách (celkem 0,2 mililitru 0,5% cyklopentolátu a 0,2 mm 2,5% fenylefrinu). Vitální funkce byly průběžně zaznamenávány v časech 0, 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40 a 45. Ve 45. minutě byl do očí subjektu po kapce topické anestezie umístěn retraktor víčka. Snímky očí byly pořízeny s milimetrovým pravidlem, aby sloužily jako referenční měření.

U SI byla v čase 0 správně instilována pouze kapka 0,5 %/0,5 % tropikamid + fenylefrin (celkem 0,1 mililitru). Vitální funkce byly průběžně zaznamenávány v časech 0, 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40 a 45. Ve 45. minutě byl do očí subjektu po kapce topické anestezie umístěn retraktor víčka. Snímky očí byly pořízeny s milimetrovým pravidlem, aby sloužily jako referenční měření.

Pro SIW byl bavlněný tampon napuštěný kapkou 0,5%/0,5% tropikamid + fenylefrin umístěn na dolní fornix do každého oka kojence (celkem 0,1 mililitru). Hmotnost bavlněného pramínku byla standardizována na 0,02 miligramu pomocí digitální váhy. Vitální funkce byly průběžně zaznamenávány v časech 0, 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40 a 45. Ve 45. minutě se do očí subjektu po kapce topické anestezie umístí retraktor víčka. Snímky očí byly pořízeny s milimetrovým pravidlem, aby sloužily jako referenční měření. Snímky byly nahrány na monitor počítače pro vlastní měření.

Změny vitálních funkcí byly monitorovány pomocí nově kalibrovaných monitorů Phillips Digital IntelliVue MP20 junior Cardiac. V případě významných změn vitálních funkcí bude proveden okamžitý zásah.

V případě významného zvýšení TK nebo srdeční frekvence bude dítě pozorováno. Obě změny se očekávají od absolvování stresující procedury, jako je umístění retraktoru víka při měření dilatace zornice. Kojenec bude odeslán na NICU ROD k dalšímu vyšetření, pokud tachykardie přetrvává i po vyšetření. Krevní tlak, srdeční frekvence a senzorium budou nepřetržitě monitorovány, aby se zabránilo jakékoli následné bradykardii.

V případě významného poklesu krevního tlaku bude dítě odesláno na ROD NICU k dalšímu zpracování za účelem určení možného zdroje. Bude proveden test tekutin, aby se ověřilo, zda je příčina hypotenze způsobena pouze hypovolémií. Vyšetřovatel určí tělesnou teplotu pro kontrolu hypotermie. Pokud je podchlazené, provede se pomalé zahřívání umístěním dítěte zpět do blízkého inkubátoru nebo vedle sálavého ohřívače. Hladina glukózy v krvi bude kontrolována na hypoglykémii. Pokud by byla zjištěna hyperglykémie, dítě může začít s 2 cc/kg D5 vody. Kojenec bude také ošetřen na infekci.

Během hypoxie nebo desaturace kyslíkem nižší než 85 % bude dítěti poskytnuta podpůrná ventilace podle potřeby. Saturace kyslíkem bude monitorována pomocí pulzního oxymetru. V případě apnoe bude okamžitě zajištěna podpůrná ventilace spolu s výraznou stimulací. Dítě bude odesláno na NICU ROD k případné intubaci.

V případě bradykardie bude u kojence zahájena výrazná stimulace. Dítě bude odesláno na NICU ROD k dalšímu vyšetření za účelem určení příčiny. Vyšetřovatel má také určit tělesnou teplotu, aby zkontroloval hypotermii. Pokud je podchlazené, provede se pomalé zahřívání umístěním dítěte zpět do blízkého inkubátoru nebo vedle sálavého ohřívače. Bude stanovena hladina glukózy v krvi pro kontrolu hypoglykémie. Pokud by byla zjištěna hyperglykémie, dítě může začít s 2 cc/kg D5 vody. Kojenec může být také zpracován na infekci.

V případě, že subjekt trpí některým z výše uvedených nežádoucích účinků, budou příslušné citované intervence provedeny zdarma. Pokud by nežádoucí účinky, o kterých se vyšetřovatelé domnívali, že jsou pouze druhotné ve srovnání s screeningem ROP, a jsou nutné dodatečné výdaje na pořízení léků nebo vybavení, ponesou tyto náklady vyšetřovatelé. Pokud jsou léky nebo vybavení okamžitě potřeba, může příbuzný nejprve utratit za ně a náklady si nechat uhradit vyšetřovatelům později. Pokud by částku na obstarání uvedeného léku nebo vybavení nemohl příbuzný vyrobit, lze okamžitě kontaktovat vyšetřovatele, aby příbuzným okamžitě pomohli. Všechny ostatní výdaje ponesou vyšetřovatelé prostřednictvím úhrad. Náklady ve výši 500 P za lék a 1 000 P za vybavení ponesou vyšetřovatelé. Pokud překročí tyto limity, bude dítě odesláno do jakékoli charitativní instituce pro další pomoc.

Byl analyzován krevní tlak (systola, diastola a MAP), HR a saturace kyslíkem získaná během dilatace. Byly vykresleny do grafu, aby se určily vzory od základní linie do 45 minut. Wilcoxonův znaménkový rank test byl použit k posouzení statistické významnosti pro saturaci kyslíkem, která je neparametrickou proměnnou. U pacientů s ROP s pokročilým onemocněním bude zaznamenána špatná dilatace. Byla také provedena analýza podskupin, aby se určil jakýkoli vztah mezi množstvím použitého mydriatika a hmotností kojence.

V rámci studie byla provedena předběžná analýza, aby se posoudilo, zda byly dva mydriatické režimy zvláště přínosné nebo škodlivé ve srovnání se souběžnou standardní skupinou. K rozhodnutí, zda je nutné tuto studii ukončit dříve, než bylo plánováno, se použije buď Pocockova nebo Flemmingova metoda. Odslepení lze provést, pokud je to nutné během průběžné analýzy nebo v průběhu studie. Tento protokol byl předložen PGH ERB k etickému posouzení a schválení. Bylo provedeno pouze se souhlasem ERB. Všechny informace o pacientech byly anonymizovány a jsou důvěrné. Na provádění tohoto výzkumu vyšetřovatelé nedostávají žádné finanční prostředky.