Veranderingen in vitale functies en pupildiameter gerelateerd aan farmacologische mydriasis bij te vroeg geboren baby's: een gerandomiseerde dubbelblinde klinische studie

I. Inleiding Prematuriteitsretinopathie (ROP) is een van de meest voorkomende anatomische oorzaken van blindheid bij Filippino's, goed voor 47,7% van de gevallen. Omdat deze retinopathie te voorkomen en te behandelen is, is bewezen dat ROP-screening effectief is bij het voorkomen van blindheid, wat wordt bereikt met het gebruik van mydriatica. Zelfs als het regime van meerdere afwisselende instillaties van 0,5% tropicamide en 2,5% fenylefrine het regime is dat wordt aanbevolen door internationale richtlijnen voor ROP-screening, is het mydriatische regime dat gewoonlijk door veel van de instellingen van het land wordt gebruikt, het regime van 0,5% tropicamide + 0,5% fenylefrine toegepast via een katoenen lont geplaatst in de onderste fornix. Er zijn nog geen onderzoeken gedaan naar de veiligheid en werkzaamheid van dit mydriatische preparaat en deze methode bij te vroeg geboren baby's, hoewel wordt verondersteld dat het gebruik van een katoenen lont de mogelijke systemische effecten van de gebruikte mydriatische combinatie bevordert.

II. Betekenis Het is het doel van deze studie om de veiligheid en werkzaamheid van de mydriatische regimes die we in onze instelling gebruiken te evalueren en deze te vergelijken met de aanbeveling van de Britse ROP-richtlijnen. Daarbij heeft deze studie tot doel (1) veranderingen in de vitale functies van het kind tijdens dilatatie te documenteren, (2) nadelige systemische veranderingen als gevolg van het mydriatische regime te identificeren en (3) passende interventies en aanbevelingen te bieden om deze nadelige effecten aan te pakken. Deze zullen het ROP-screeningsproces in onze instelling aanzienlijk verbeteren.

III. Doelstellingen De algemene doelstelling is het bepalen van veranderingen in de vitale functies gerelateerd aan pupilverwijding bij te vroeg geboren baby's die zijn doorverwezen voor ROP-screening vanaf de Neonatale Intensive Care Unit, de pediatrische afdelingen en het ooginstrumentatiecentrum van het Philippine General Hospital (PGH). Het doel ervan is met name om de veranderingen in de vitale functies en mydriasis te vergelijken bij (1) meerdere afwisselende instillaties van 0,5% cyclopentolaathydrochloride + 2,5% fenylefrine (MAI) (2) enkele instillatie van 0,5%/0,5% fenylefrine + tropicamide (SI) en (3) enkele instillatie van 0,5%/0,5% fenylefrine + tropicamide met een katoenen lont geplaatst in de inferieure fornix (SIW).

IV. Methodologie Deze studie was opgezet als een gerandomiseerde, dubbelblinde, klinische studie waarin zestig premature baby's werden opgenomen die van januari tot juli 2011 waren doorverwezen voor ROP-screening. Elke proefpersoon werd willekeurig verdeeld in de standaard-, instillatie- en verpakkingsgroep. Om waarnemersbias te voorkomen, waren er twee onderzoekers betrokken per monitoring tijdens dilatatie. De eerste onderzoeker kreeg alleen de opdracht om de bewakingsapparatuur te plaatsen en de mydriatica toe te dienen die zich in een ongemarkeerde injectiespuit van 1 ml bevonden waarvan de inhoud hem onbekend was.

De vitale functies die tijdens dilatatie werden gecontroleerd, waren bloeddruk (systolische, diastolische en gemiddelde arteriële druk (MAP)), hartslag en zuurstofverzadiging met behulp van de nieuw gekalibreerde Phillips Digital IntelliVue MP20 junior hartmonitors. Een digitale camera en een millimeterregel werden gebruikt om de grootte van de pupilverwijding te schatten. Meting van alle vitale functies en pupilverwijding van een proefpersoon was slechts afgeleid van een enkele verwijdingssessie.

Voorafgaand aan het verzamelen van gegevens tot het einde van de monitoring, werden andere factoren die de vitale functies van premature baby's kunnen beïnvloeden, aangepakt. Dit omvatte honger, koude temperatuur en vuile luiers.

De bepaling van de basislijn van de vitale functies werd vervolgens uitgevoerd 10 en 5 minuten voorafgaand aan de eerste druppel mydriatica of proparacaïne voorafgaand aan het inpakken. Als er een significant verschil is in de vitale functies tussen 10 en 5 minuten voorafgaand aan de eerste druppel, zal er extra worden gelezen.

Voor de MAI werden meerdere afwisselende druppels van 0,5% cyclopentolaat en vervolgens 2,5% fenylefrine elke 5 minuten in twee doses ingedruppeld (in totaal 0,2 milliliter 0,5% cyclopentolaat en 0,2 millimeter 2,5% fenylefrine). Vitale functies werden continu geregistreerd op tijdstip 0, 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40 en 45. Op de 45e minuut werd een dekselretractor in de ogen van de proefpersoon geplaatst na een druppel lokale anesthesie. Foto's van de ogen werden genomen met een millimeterregel om als meetreferentie te dienen.

Voor de SI werd op tijdstip 0 slechts een druppel van 0,5%/0,5% tropicamide + fenylefrine correct toegediend (totaal 0,1 milliliter). Vitale functies werden continu geregistreerd op tijdstip 0, 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40 en 45. Op de 45e minuut werd een dekselretractor in de ogen van de proefpersoon geplaatst na een druppel lokale anesthesie. Foto's van de ogen werden genomen met een millimeterregel om als meetreferentie te dienen.

Voor de SIW werd een wattenstaafje doordrenkt met een druppel van 0,5%/0,5% tropicamide + fenylefrine op de onderste fornix in elk oog van het kind geplaatst (totaal 0,1 milliliter). Het gewicht van de katoenen slierten werd gestandaardiseerd op 0,02 milligram met behulp van een digitale weegschaal. Vitale functies werden continu geregistreerd op tijdstip 0, 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40 en 45. Op de 45e minuut wordt een dekselretractor in de ogen van de proefpersoon geplaatst na een druppel lokale anesthesie. Foto's van de ogen werden genomen met een millimeterregel om als meetreferentie te dienen. Foto's werden geüpload naar de computermonitor voor de daadwerkelijke meting.

Veranderingen in vitale functies werden gevolgd met behulp van de nieuw gekalibreerde Phillips Digital IntelliVue MP20 junior hartmonitors. Bij significante veranderingen in de vitale functies zal onmiddellijk worden ingegrepen.

In de aanwezigheid van een significante toename van BP of hartslag, zal het kind worden geobserveerd. Beide veranderingen worden verwacht na het ondergaan van een stressvolle procedure, zoals het plaatsen van een dekselretractor bij het meten van de pupilverwijding. Het kind wordt doorverwezen naar de NICU ROD voor verder onderzoek als tachycardie aanhoudt, zelfs na het onderzoek. De bloeddruk, hartslag en sensorium worden continu gecontroleerd om bradycardie te voorkomen.

Bij een significante daling van de bloeddruk wordt de baby doorverwezen naar de NICU ROD voor verder onderzoek om de mogelijke bron te bepalen. Vloeistofprovocatie zal worden gedaan om te controleren of de oorzaak van hypotensie alleen te wijten is aan hypovolemie. De onderzoeker zal de lichaamstemperatuur bepalen om te controleren op onderkoeling. Als het onderkoeld is, zal langzaam opwarmen worden gedaan door het kind terug te plaatsen in een dichte couveuse of naast een stralingsverwarmer. De bloedglucose wordt gecontroleerd op hypoglykemie. Als er hyperglykemie wordt vastgesteld, kan de baby worden gestart met 2cc/kg D5water. Baby zal ook worden opgewerkt voor infectie.

Tijdens gevallen van hypoxie of zuurstofdesaturatie van minder dan 85%, krijgt de baby indien nodig ondersteunende beademing. De zuurstofverzadiging wordt gecontroleerd met behulp van de pulsoximeter. In het geval van een apneu-gebeurtenis, wordt onmiddellijk ondersteunende beademing gegeven, samen met aanzienlijke stimulatie. De baby wordt doorverwezen naar de NICU ROD voor mogelijke intubatie.

In het geval van bradycardie zal een significante stimulatie op het kind worden gestart. Het kind wordt doorverwezen naar de NICU ROD voor verder onderzoek om de oorzaak vast te stellen. De onderzoeker moet ook de lichaamstemperatuur bepalen om te controleren op onderkoeling. Als het onderkoeld is, zal langzaam opwarmen worden gedaan door het kind terug te plaatsen in een dichte couveuse of naast een stralingsverwarmer. Bloedglucose wordt bepaald om te controleren op hypoglykemie. Als er hyperglykemie wordt vastgesteld, kan de baby worden gestart met 2cc/kg D5water. Baby kan ook worden opgewerkt voor infectie.

In het geval dat een proefpersoon lijdt aan een van de bovengenoemde bijwerkingen, worden de genoemde interventies gratis toegediend. Als de nadelige effecten waarvan de onderzoekers denken dat ze secundair zijn aan alleen de ROP-screening en er extra kosten nodig zijn om medicijnen of apparatuur aan te schaffen, zullen de onderzoekers de kosten dragen. Als het medicijn of de apparatuur onmiddellijk nodig is, kan het familielid eerst voor hen betalen en de kosten later laten vergoeden door de onderzoekers. Als het bedrag om het genoemde medicijn of de apparatuur te kopen niet door het familielid kan worden geproduceerd, kan onmiddellijk contact worden opgenomen met de onderzoekers om de familieleden onmiddellijk te helpen. Alle andere onkosten worden gedragen door de onderzoekers door middel van vergoedingen. Onkosten ten bedrage van P500 voor het medicijn en P1000 voor de apparatuur zullen gedragen worden door de onderzoekers. Als het deze limieten overschrijdt, wordt het kind voor verdere hulp doorverwezen naar een liefdadigheidsinstelling.

De bloeddruk (systole, diastole en MAP), HR en zuurstofverzadiging verkregen tijdens dilatatie werden geanalyseerd. Ze werden in een grafiek gezet om patronen te bepalen vanaf de basislijn tot 45 minuten. Wilcoxon ondertekende rangtest werd gebruikt om de statistische significantie voor zuurstofverzadiging te beoordelen, aangezien het een niet-parametrische variabele is. Slechte dilatatie bij ROP-patiënten met de gevorderde ziekte zal worden opgemerkt. Er werd ook een subgroepanalyse uitgevoerd om de eventuele relatie tussen de gebruikte hoeveelheden mydriatica en het gewicht van de baby te bepalen.

Binnen het onderzoek werd een tussentijdse analyse uitgevoerd om te beoordelen of de twee mydriatische regimes bijzonder gunstig of schadelijk waren in vergelijking met de gelijktijdige standaardgroep. Ofwel de Pocock- ofwel de Flemming-methode zal worden gebruikt om te beslissen of deze studie eerder dan gepland moest worden beëindigd. Deblindering kan worden gedaan als dit tijdens de tussentijdse analyse of in de loop van het onderzoek noodzakelijk wordt. Dit protocol is ingediend bij de PGH ERB voor ethische toetsing en goedkeuring. Het werd alleen uitgevoerd na goedkeuring van de ERB. Alle patiënteninformatie is geanonimiseerd en vertrouwelijk. Er is geen financiering ontvangen door de onderzoekers voor de uitvoering van dit onderzoek.