Endringer i vitale tegn og pupilldiameter relatert til farmakologisk mydriasis hos premature spedbarn: en randomisert dobbeltblind klinisk studie

I. Innledning Prematuritetsretinopati (ROP) er en av de vanlige anatomiske årsakene til blindhet blant filippinere, og står for 47,7 % av tilfellene. Siden denne retinopatien kan forebygges og behandles, har ROP-screening vist seg å være effektiv for å forhindre blindhet, som oppnås ved bruk av mydriatika. Selv om kuren med flere alternative instillasjoner av 0,5 % tropicamid og 2,5 % fenylefrin er den anbefalte av internasjonale retningslinjer for ROP-screening, er det mydriatiske regimet som vanligvis brukes av mange av landets institusjoner, regimet med 0,5 % tropicamid + 0,5 % fenylefrin. via en bomullsveke plassert i inferior fornix. Det har ennå ikke vært studier på sikkerhet og effekt hos premature spedbarn av dette mydriatiske preparatet og metoden, selv om det antas at bruken av en bomullsveke fremmer de mulige systemiske effektene av den mydriatiske kombinasjonen som brukes.

II. Betydning Det er målet med denne studien å evaluere sikkerheten og effekten av de mydriatiske regimene vi bruker i vår institusjon og sammenligne den med anbefalingen fra UK ROP Guidelines. Ved å gjøre dette har denne studien som mål å (1) dokumentere endringer i vitale tegn hos spedbarnet under dilatasjon, (2) identifisere uønskede systemiske endringer på grunn av det mydriatiske regimet og (3) gi passende intervensjoner og anbefalinger for å håndtere disse uønskede effektene. Disse vil i stor grad forbedre ROP-screeningsprosessen i vår institusjon.

III. Mål Det generelle målet er å bestemme endringer i vitale tegn relatert til pupillutvidelse blant premature spedbarn henvist til ROP-screening fra neonatal intensivavdeling, pediatriske avdelinger og øyeinstrumenteringssenter ved Philippine General Hospital (PGH). Spesifikt er målet å sammenligne de vitale tegnendringene og mydriasis i (1) flere alternative instillasjoner av 0,5 % cyklopentolathydroklorid + 2,5 % fenylefrin (MAI) (2) enkelt instillasjon av 0,5 %/0,5 % fenylefrin + tropikamid (SI) og (3) enkel instillasjon av 0,5 %/0,5 % fenylefrin + tropikamid med en bomullsveke plassert i inferior fornix (SIW).

IV. Metodikk Denne studien ble designet som en randomisert, dobbeltblind, klinisk studie som inkluderte seksti premature spedbarn som ble henvist til ROP-screening fra januar til juli 2011. Hvert emne ble tilfeldig fordelt i standard-, instillasjons- og pakkegruppen. For å unngå observatørskjevhet ble to etterforskere involvert per overvåking under dilatasjon. Den første etterforskeren ble bare tildelt å plassere overvåkingsutstyret og å administrere mydriatikkene i umerket 1 ml sprøyte som var ukjent for ham.

De vitale tegnene som ble overvåket under dilatasjon var blodtrykk (systolisk, diastolisk og gjennomsnittlig arterielt trykk (MAP)), hjertefrekvens og oksygenmetninger ved bruk av de nylig kalibrerte Phillips Digital IntelliVue MP20 junior hjertemonitorer. Et digitalkamera og en millimeterregel ble brukt for å tilnærme størrelsen på pupillutvidelsen. Måling av alle vitale tegn og pupillutvidelse fra et individ ble kun utledet fra en enkelt utvidelsesøkt.

Før datainnsamling frem til slutten av overvåkingen ble andre faktorer som kan påvirke de vitale tegnene til premature spedbarn tatt opp. Dette inkluderte sult, kuldegrader og skitne bleier.

Baseline-bestemmelse av vitale tegn ble deretter utført 10 og 5 minutter før den første dråpen mydriatic eller proparacain før pakking. Ytterligere avlesning vil bli gjort hvis det er en betydelig forskjell i vitale tegn mellom 10 og 5 minutter før det første fallet.

For MAI ble flere alternative dråper med 0,5 % cyklopentolat og deretter 2,5 % fenylefrin hvert 5. minutt i to doser instillert (totalt 0,2 milliliter 0,5 % cyklopentolat og 0,2 millimeter 2,5 % fenylefrin). Vitale tegn ble kontinuerlig registrert ved tiden 0, 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40 og 45. I det 45. minutt ble en lokktrekker plassert i øynene til forsøkspersonen etter en dråpe lokalbedøvelse. Bilder av øynene ble tatt med en millimeterregel for å tjene som målereferanse.

For SI ble bare en dråpe på 0,5 %/0,5 % tropicamid + fenylefrin riktig instillert ved tidspunkt 0 (totalt 0,1 milliliter). Vitale tegn ble kontinuerlig registrert ved tiden 0, 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40 og 45. I det 45. minutt ble en lokktrekker plassert i øynene til forsøkspersonen etter en dråpe lokalbedøvelse. Bilder av øynene ble tatt med en millimeterregel for å tjene som målereferanse.

For SIW ble en bomullsvisp fuktet med en dråpe på 0,5 %/0,5 % tropicamid + fenylefrin plassert på den nedre fornix i hvert øye til spedbarnet (totalt 0,1 milliliter). Vekten av bomullsvispen ble standardisert til 0,02 milligram ved bruk av en digital vekt. Vitale tegn ble kontinuerlig registrert ved tiden 0, 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40 og 45. I det 45. minutt plasseres en lokktrekker i øynene til forsøkspersonen etter en dråpe aktuell anestesi. Bilder av øynene ble tatt med en millimeterregel for å tjene som målereferanse. Bilder ble lastet opp til dataskjermen for selve målingen.

Vitale tegnendringer ble overvåket ved hjelp av de nylig kalibrerte Phillips Digital IntelliVue MP20 junior hjertemonitorer. I nærvær av betydelige vitale tegnendringer, vil øyeblikkelig intervensjon bli gjort.

I nærvær av en betydelig økning i BP eller hjertefrekvens, vil spedbarnet bli observert. Begge endringene forventes fra å gjennomgå en stressende prosedyre som å plassere en lokktrekker for å måle pupillutvidelsen. Spedbarnet vil bli henvist til NICU ROD for videre opparbeidelse dersom takykardi vedvarer selv etter undersøkelsen. Blodtrykk, hjertefrekvens og sensorium vil bli kontinuerlig overvåket for å unngå påfølgende bradykardi.

I nærvær av et betydelig fall i BP, vil spedbarnet bli henvist til NICU ROD for videre opparbeidelse for å fastslå mulig kilde. Væskeutfordring vil bli gjort for å sjekke om årsaken til hypotensjon bare kan tilskrives hypovolemi. Etterforskeren vil bestemme kroppstemperaturen for å sjekke for hypotermi. Hvis det er hypotermisk, vil langsom oppvarming gjøres ved å plassere spedbarnet tilbake i en tett kuvøse eller ved siden av en strålende varmeovn. Blodsukker vil bli sjekket for hypoglykemi. Skulle det oppdages hyperglykemi, kan spedbarnet startes på 2cc/kg D5vann. Spedbarnet vil også bli opparbeidet for infeksjon.

Under hendelser med hypoksi eller oksygendesaturasjon på mindre enn 85 %, vil spedbarnet få støttende ventilasjon etter behov. Oksygenmetningen vil bli overvåket ved hjelp av pulsoksymeteret. I tilfelle en apné oppstår, vil støttende ventilasjon gis umiddelbart, sammen med betydelig stimulering. Spedbarnet vil bli henvist til NICU ROD for mulig intubasjon.

Ved bradykardi vil det startes betydelig stimulering på spedbarnet. Spedbarnet vil bli henvist til NICU ROD for videre opparbeidelse for å fastslå årsaken. Etterforskeren skal også bestemme kroppstemperaturen for å se etter hypotermi. Hvis det er hypotermisk, vil langsom oppvarming gjøres ved å plassere spedbarnet tilbake i en tett kuvøse eller ved siden av en strålende varmeovn. Blodsukker vil bli bestemt for å sjekke for hypoglykemi. Skulle det oppdages hyperglykemi, kan spedbarnet startes på 2cc/kg D5vann. Spedbarn kan også opparbeides for infeksjon.

I tilfelle et forsøksperson lider av noen av de ovennevnte uønskede effektene, vil de nevnte intervensjonene administreres gratis. Dersom de negative effektene som etterforskerne mener er sekundære til ROP-screeningen bare og ekstra utgifter er nødvendig for å anskaffe medisiner eller utstyr, vil etterforskerne bære utgiftene. Hvis medisinen eller utstyret er umiddelbart nødvendig, kan den pårørende bruke først for dem og få utgiftene refundert med etterforskerne senere. Dersom beløpet for å anskaffe nevnte medisin eller utstyr ikke kan fremskaffes av pårørende, kan etterforskerne umiddelbart kontaktes for å bistå de pårørende umiddelbart. Alle andre utgifter vil bli dekket av etterforskerne gjennom refusjoner. Utgifter på P500 for medisinen og P1000 for utstyret skal dekkes av etterforskerne. Skulle det overskride disse grensene, vil spedbarnet bli henvist til en veldedig institusjon for ytterligere hjelp.

Blodtrykket (systole, diastole og MAP), HR og oksygenmetning oppnådd under dilatasjon ble analysert. De ble tegnet for å bestemme mønstre fra baseline opp til 45 minutter. Wilcoxon signed rank test ble brukt for å vurdere statistisk signifikans for oksygenmetning, som en ikke-parametrisk variabel. Dårlig dilatasjon blant ROP-pasienter med den avanserte sykdommen vil bli notert. En undergruppeanalyse ble også gjort for å bestemme forholdet mellom mengden mydriatikk som ble brukt og vekten til spedbarnet.

En interimsanalyse ble gjort i studien for å vurdere om de to mydriatiske regimene var spesielt fordelaktige eller skadelige sammenlignet med den samtidige standardgruppen. Enten Pocock- eller Flemming-metoden vil bli brukt for å avgjøre om denne studien måtte avsluttes tidligere enn planlagt. Avblinding kan gjøres dersom det skulle være nødvendig under interimanalysen eller i løpet av studiet. Denne protokollen ble sendt til PGH ERB for etikkgjennomgang og godkjenning. Det ble utført kun etter godkjenning fra ERB. All pasientinformasjon ble anonymisert og er konfidensiell. Det er ingen midler mottatt av etterforskerne for gjennomføringen av denne forskningen.