Förändringar i vitala tecken och pupilldiameter relaterade till farmakologisk mydriasis hos för tidigt födda barn: en randomiserad dubbelblind klinisk studie

I. Inledning Prematuritetsretinopati (ROP) är en av de vanligaste anatomiska orsakerna till blindhet bland filippinare och står för 47,7 % av fallen. Eftersom denna retinopati kan förebyggas och behandlas, har ROP-screening visat sig vara effektiv för att förhindra blindhet, vilket uppnås med användning av mydriatika. Även om kuren med flera alternativa instillationer av 0,5 % tropikamid och 2,5 % fenylefrin är den som rekommenderas av internationella riktlinjer för ROP-screening, är den mydriatiska kur som vanligtvis används av många av landets institutioner kuren med 0,5 % tropicamid + 0,5 % fenylefrin applicerad via en bomullsveke placerad i inferior fornix. Det har ännu inte gjorts några studier om säkerheten och effekten hos för tidigt födda barn av denna mydriatiska beredning och metod, även om det antas att användningen av en bomullsveke främjar de möjliga systemiska effekterna av den använda mydriatiska kombinationen.

II. Betydelse Syftet med denna studie är att utvärdera säkerheten och effekten av de mydriatiska regimer vi använder på vår institution och jämföra dem med rekommendationen från UK ROP Guidelines. Därmed syftar denna studie till att (1) dokumentera förändringar av vitala tecken hos spädbarnet under dilatation, (2) identifiera negativa systemiska förändringar på grund av den mydriatiska regimen och (3) tillhandahålla lämpliga interventioner och rekommendationer för att hantera dessa negativa effekter. Dessa kommer att avsevärt förbättra ROP-screeningsprocessen i vår institution.

III. Mål Det allmänna målet är att fastställa förändringar av vitala tecken relaterade till pupillvidgning bland för tidigt födda barn som hänvisats till ROP-screening från neonatal intensivvårdsavdelning, pediatriska avdelningar och Eye Instrumentation Center på Philippine General Hospital (PGH). Specifikt är syftet att jämföra förändringarna av vitala tecken och mydriasis i (1) flera alternativa instillationer av 0,5 % cyklopentolathydroklorid + 2,5 % fenylefrin (MAI) (2) enkel instillation av 0,5 %/0,5 % fenylefrin + tropikamid (SI) och (3) enkel instillation av 0,5 %/0,5 % fenylefrin + tropikamid med en bomullsveke placerad i inferior fornix (SIW).

IV. Metod Denna studie utformades som en randomiserad, dubbelblind, klinisk studie som inkluderade sextio för tidigt födda barn som remitterades till ROP-screening från januari till juli 2011. Varje ämne fördelades slumpmässigt i standard-, instillations- och packningsgruppen. För att undvika observatörsbias var två utredare inblandade per övervakning under dilatation. Den första utredaren fick endast i uppdrag att placera övervakningsanordningarna och att administrera mydriatiken som fanns i omärkt 1 ml spruta vars innehåll var okänt för honom.

De vitala tecknen som övervakades under dilatation var blodtryck (systoliskt, diastoliskt och medelartärtryck (MAP)), hjärtfrekvens och syremättnad med de nykalibrerade Phillips Digital IntelliVue MP20 junior hjärtmonitorer. En digitalkamera och en millimeterregel användes för att uppskatta storleken på pupillutvidgningen. Mätning av alla vitala tecken och pupillvidgning från en patient härleddes endast från en enda utvidgningssession.

Innan datainsamlingen till slutet av övervakningen togs upp andra faktorer som kan påverka de för tidigt födda barnens vitala tecken. Detta inkluderade hunger, kyla och smutsiga blöjor.

Baslinjebestämning av vitala tecken utfördes sedan 10 och 5 minuter före den första droppen mydriatic eller proparakain före packning. Ytterligare avläsning kommer att göras om det finns en signifikant skillnad i de vitala tecknen mellan 10 och 5 minuter före det första fallet.

För MAI instillerades flera alternativa droppar av 0,5 % cyklopentolat sedan 2,5 % fenylefrin var 5:e minut i två doser (totalt 0,2 milliliter 0,5 % cyklopentolat och 0,2 millimeter 2,5 % fenylefrin). Vitala tecken registrerades kontinuerligt vid tidpunkterna 0, 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40 och 45. Vid den 45:e minuten placerades en lockupprullare i ögonen på försökspersonen efter en droppe topisk anestesi. Bilder på ögonen togs med en millimeterregel för att fungera som mätreferens.

För SI var endast en droppe av 0,5%/0,5% tropicamid + fenylefrin korrekt instillerad vid tidpunkten 0 (totalt 0,1 milliliter). Vitala tecken registrerades kontinuerligt vid tidpunkterna 0, 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40 och 45. Vid den 45:e minuten placerades en lockupprullare i ögonen på försökspersonen efter en droppe topisk anestesi. Bilder på ögonen togs med en millimeterregel för att fungera som mätreferens.

För SIW placerades en bomullsvisp indränkt med en droppe av 0,5%/0,5% tropicamid + fenylefrin på den nedre fornixen i varje öga hos barnet (totalt 0,1 milliliter). Vikten av bomullsvispet standardiserades till 0,02 milligram med användning av en digital våg. Vitala tecken registrerades kontinuerligt vid tidpunkterna 0, 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40 och 45. Vid den 45:e minuten placeras en lockupprullare i ögonen på försökspersonen efter en droppe topisk anestesi. Bilder på ögonen togs med en millimeterregel för att fungera som mätreferens. Bilder laddades upp till datorskärmen för själva mätningen.

Förändringar av vitala tecken övervakades med de nyligen kalibrerade Phillips Digital IntelliVue MP20 junior hjärtmonitorer. I närvaro av betydande förändringar av vitala tecken kommer omedelbart ingripande att göras.

I närvaro av en signifikant ökning av BP eller hjärtfrekvens kommer barnet att observeras. Båda förändringarna förväntas av att genomgå en påfrestande procedur som att placera en lockupprullare för att mäta pupillvidgningen. Spädbarnet kommer att remitteras till NICU ROD för vidare upparbetning om takykardi kvarstår även efter undersökningen. Blodtrycket, hjärtfrekvensen och sensorium kommer att övervakas kontinuerligt för att undvika efterföljande bradykardi.

I närvaro av en signifikant minskning av blodtrycket kommer barnet att hänvisas till NICU ROD för vidare upparbetning för att fastställa den möjliga källan. Vätskeutmaning kommer att göras för att kontrollera om orsaken till hypotoni bara kan tillskrivas hypovolemi. Utredaren kommer att bestämma kroppstemperaturen för att kontrollera hypotermi. Om det är hypotermisk, kommer långsam återuppvärmning att göras genom att placera tillbaka barnet i en nära inkubator eller bredvid en strålningsvärmare. Blodsocker kommer att kontrolleras för hypoglykemi. Om hyperglykemi upptäcks kan barnet startas på 2cc/kg D5vatten. Spädbarnet kommer också att bearbetas för infektion.

Under händelser av hypoxi eller syremättnad på mindre än 85 % kommer barnet att ges stödventilation vid behov. Syremättnad kommer att övervakas med hjälp av pulsoximetern. I händelse av en apné kommer stödjande ventilation att tillhandahållas omedelbart, tillsammans med betydande stimulering. Spädbarnet kommer att remitteras till NICU ROD för eventuell intubation.

I händelse av bradykardi kommer betydande stimulering att påbörjas på spädbarnet. Spädbarnet kommer att hänvisas till NICU ROD för ytterligare upparbetning för att fastställa orsaken. Utredaren ska också bestämma kroppstemperaturen för att kontrollera hypotermi. Om det är hypotermisk, kommer långsam återuppvärmning att göras genom att placera tillbaka barnet i en nära inkubator eller bredvid en strålningsvärmare. Blodsocker kommer att fastställas för att kontrollera hypoglykemi. Om hyperglykemi upptäcks kan barnet startas på 2cc/kg D5vatten. Spädbarn kan också arbetas upp för infektion.

I händelse av att en patient drabbas av någon av de ovan nämnda negativa effekterna, kommer de angivna lämpliga insatserna att administreras kostnadsfritt. Om de negativa effekterna som utredarna anser vara sekundära till ROP-screeningen endast och ytterligare kostnader behövs för att skaffa läkemedel eller utrustning, kommer utredarna att stå för kostnaderna. Om läkemedlet eller utrustningen omedelbart behövs kan den anhöriga spendera först för dem och få utgifterna ersatta med utredarna senare. Skulle beloppet för att anskaffa nämnda läkemedel eller utrustning inte kan tas fram av den anhöriga kan utredarna omgående kontaktas för att omedelbart bistå de anhöriga. Alla andra kostnader kommer att stå för utredarna genom ersättningar. Kostnader uppgående till P500 för medicinen och P1000 för utrustningen kommer att stå för utredarna. Om det överskrider dessa gränser kommer barnet att hänvisas till en välgörenhetsinstitution för ytterligare hjälp.

Blodtrycket (systole, diastole och MAP), HR och syremättnad som erhölls under dilatation analyserades. De plottades för att bestämma mönster från baslinjen upp till 45 minuter. Wilcoxon signed rank test användes för att bedöma statistisk signifikans för syremättnad, eftersom det är en icke-parametrisk variabel. Dålig dilatation bland ROP-patienter med den avancerade sjukdomen kommer att noteras. En undergruppsanalys gjordes också för att fastställa det eventuella sambandet mellan mängden mydriatic som användes och spädbarnets vikt.

En interimsanalys gjordes inom studien för att bedöma om de två mydriatiska regimerna var särskilt fördelaktiga eller skadliga jämfört med den samtidiga standardgruppen. Antingen Pocock- eller Flemmingmetoden kommer att användas för att avgöra om denna studie behövde avslutas tidigare än planerat. Avblindning kan göras om det skulle bli nödvändigt under interimsanalysen eller under studiens gång. Detta protokoll lämnades till PGH ERB för etikprövning och godkännande. Det genomfördes endast efter godkännande från ERB. All patientinformation var anonymiserad och är konfidentiell. Det finns ingen finansiering från utredarna för genomförandet av denna forskning.