Rôle de la résection répétée dans le glioblastome récurrent

Le glioblastome (GBM) est la tumeur cérébrale maligne la plus courante (48,3 % des tumeurs malignes).1 Il a une prédilection pour les hommes de race blanche avec un âge moyen de 65,1, 2 Il y a environ 13 000 nouveaux diagnostics de GBM posés chaque année aux États-Unis. .1 Les patients ont une survie moyenne de 12 à 15 mois, avec un taux de survie à 5 ans de 6,8 % malgré divers traitements.1 Si le pronostic au moment du diagnostic initial est sombre, il est encore pire au moment de la récidive. La récidive après la résection initiale, qui peut être symptomatique ou découverte par IRM de surveillance, survient chez presque tous les patients, généralement au cours de la première année, même lorsque la prise en charge initiale est agressive.3-6 Il n'y a pas de méthode standard pour soigner les patients atteints de GBM récurrent et le traitement peut inclure un ou plusieurs des éléments suivants : chirurgie répétée, radiothérapie ou chimiothérapie de deuxième ligne.7

La prise en charge chirurgicale répétée comporte un risque plus élevé d'infection de la plaie et de fuite de liquide céphalo-rachidien que la chirurgie initiale, en particulier chez les patients qui ont reçu une radiothérapie.8 Lorsque la résection maximale a été tentée au moment de la procédure initiale, la deuxième chirurgie est plus à risque de lésion neurologique. La prise en charge chirurgicale répétée entraîne également souvent un retard dans l'initiation d'une chimiothérapie supplémentaire, car ces agents ne sont pas administrés en périopératoire en raison d'effets potentiellement délétères sur la cicatrisation des plaies. Néanmoins, malgré ou à cause du contexte désespéré, les patients et les chirurgiens sont souvent poussés à envisager une nouvelle intervention chirurgicale, qui est pratiquée chez au moins 10 à 30 % des patients.9 Un traitement chirurgical répété peut être plus favorable avec un âge plus jeune (<60 ans) et un indice de performance de Karnofsky (KPS) préopératoire d'au moins 70.9 La survie médiane après une résection répétée varie entre 13 et 54 semaines,10, 11 mais tous les rapports souffrent des limitations d'études rétrospectives, le plus évident étant le biais de sélection en termes d'âge du patient, de statut fonctionnel, de localisation et de taille de la tumeur.11, 12 Pourtant, malgré des biais favorables, certaines études ne rapportent aucune amélioration en termes de survie ou de qualité de vie.13, 14 Deux méta-analyses systématiques récentes de séries de cas offrent des conclusions contradictoires sur le bien-fondé de la ré-opération.15, 16

Si l'intention de la chirurgie répétée est d'améliorer la qualité et la durée de vie, il n'y a aucune preuve de niveau 1 qu'elle est efficace.3, 16, 17 Ainsi, la chirurgie répétée doit être considérée comme le bras expérimental d'un essai randomisé conçu dans le meilleur intérêt du patient, n'étant proposé qu'avec une chance de 50 %, toujours contrebalancée par une chance de 50 % de se voir attribuer des soins non chirurgicaux, ou une chance d'échapper à ce qui pourrait s'avérer être une chirurgie inutile ou nuisible.18 Car les patients peuvent être mieux servis en étant libres de poursuivre d'autres priorités de vie en compagnie d'êtres chers plutôt que d'être programmés pour endurer des craniotomies répétées et de multiples visites de suivi clinique ou de recherche. Il existe un équilibre communautaire suffisant pour soutenir la conduite d'un tel essai randomisé.19

Conception d'essai :

L'essai est un essai de soins simple, complet, prospectif, multicentrique et randomisé18 qui alloue 1:1 ré-opération (ou non) aux patients atteints de glioblastome récurrent. Le critère de jugement principal est la survie globale. Les critères de jugement secondaires comprennent les résultats de sécurité périopératoire standard et (une notion de) « survie de qualité », ou survie à domicile, mesurée en comptant les jours de survie moins les jours à l'hôpital/en maison de retraite/en soins palliatifs. L'insu n'est pas faisable; l'attribution du traitement ne sera pas masquée. L'essai permet une pré-randomisation.22 La charge de la preuve du bénéfice incombe à la chirurgie. Bien que certains patients affectés à une prise en charge non chirurgicale puissent toujours souhaiter une intervention chirurgicale et que certains patients affectés à une intervention chirurgicale puissent préférer une prise en charge non chirurgicale, nous pensons que les patients participants seront mieux informés par la discussion sur la participation à l'essai.

Hypothèse:

Les patients atteints de glioblastome récurrent, au moment où ils sont envisagés pour une résection répétée, qui subissent une résection répétée pour le GBM, connaîtront une augmentation de la survie globale médiane de 6 à 9 mois.