Rolle af gentagen resektion ved tilbagevendende glioblastom

Glioblastom (GBM) er den mest almindelige ondartede hjernetumor (48,3 % af de ondartede tumorer).1 Den har en forkærlighed for kaukasiske mænd med en gennemsnitsalder på 65,1, 2 Der stilles ca. 13.000 nye diagnoser af GBM hvert år i USA .1 Patienter har en gennemsnitlig overlevelse på 12-15 måneder med en 5-års overlevelsesrate på 6,8 % trods forskellige behandlinger.1 Hvis prognosen på tidspunktet for den første diagnose er dyster, er den endnu værre på tidspunktet for tilbagefald. Tilbagefald efter den indledende resektion, som kan være symptomatisk eller opdaget ved overvågnings-MR-billeddannelse, forekommer hos næsten alle patienter, normalt inden for det første år, selv når den indledende behandling er aggressiv.3-6 Der er ingen standardmetode til behandling af tilbagevendende GBM-patienter, og behandlingen kan omfatte en eller flere af følgende: gentagen operation, strålebehandling eller andenlinje-kemoterapi.7

Gentagen kirurgisk behandling indebærer en større risiko for sårinfektion og cerebrospinalvæskelækage end den indledende operation, især hos patienter, der modtog stråling.8 Når maksimal resektion blev forsøgt på tidspunktet for den indledende procedure, er den anden operation mere udsat for neurologisk skade. Gentagen kirurgisk behandling medfører ofte også en forsinkelse i initieringen af ​​yderligere kemoterapi, da disse midler ikke administreres perioperativt på grund af potentielt skadelige virkninger på sårheling. Ikke desto mindre bliver patienter og kirurger på trods af eller på grund af de desperate omgivelser ofte presset til at overveje gentagen operation, som udføres hos mindst 10-30 % af patienterne.9 Gentagen kirurgisk behandling kan være mere gunstig med yngre alder (<60 år), og præoperativ Karnofsky-præstationsstatus (KPS) på mindst 70,9 Median overlevelse efter gentagen resektion varierer mellem 13-54 uger, 10, 11, men alle rapporter lider af begrænsningerne af retrospektive undersøgelser, hvor den mest åbenlyse er selektionsbias med hensyn til patientens alder, funktionel status, tumorplacering og størrelse.11, 12 På trods af gunstige skævheder rapporterer nogle undersøgelser dog ingen forbedring med hensyn til overlevelse eller livskvalitet.13, 14 To nyere systematiske metaanalyser af caseserier giver modstridende konklusioner om fordelen ved re-operation.15, 16

Hvis hensigten med gentagen operation er at forbedre livskvaliteten og -kvantiteten, er der ingen niveau 1-bevis for, at den er effektiv.3, 16, 17 Gentagen kirurgi bør således betragtes som den eksperimentelle del af et randomiseret forsøg designet i patientens bedste interesse, idet det kun tilbydes som en 50 % chance, altid afbalanceret med en 50 % chance for at blive tildelt ikke-kirurgisk behandling, eller en chance for at undslippe, hvad der kunne vise sig at være unødvendig eller skadelig operation.18 For patienter kan være bedre tjent med at være fri til at forfølge andre livsprioriteter i selskab med deres kære frem for at være planlagt til at udholde gentagne kraniotomi og flere kliniske eller forskningsmæssige opfølgningsbesøg. Der er tilstrækkelig fællesskabsligevægt til at understøtte gennemførelsen af ​​et sådant randomiseret forsøg.19

Tria Design:

Forsøget er et simpelt, altomfattende, prospektivt, multicenter, randomiseret plejeforsøg18, der allokerer 1:1 re-operation (eller ej) til patienter med recidiverende glioblastom. Det primære resultat er samlet overlevelse. Sekundære resultater omfatter standard perioperative sikkerhedsresultater og (en forestilling om) 'kvalitetsoverlevelse' eller overlevelse i hjemmet, målt ved at tælle dage med overlevelse minus dage på hospital/plejehjem/palliativ pleje. Blænding er ikke muligt; behandlingstildeling vil ikke blive maskeret. Forsøget giver mulighed for præ-randomisering.22 Bevisbyrden for fordelen er operation. Mens nogle patienter tildelt ikke-kirurgisk behandling stadig ønsker operation, og nogle patienter tildelt operation måske foretrækker ikke-kirurgisk behandling, føler vi, at de deltagende patienter vil blive bedre informeret af diskussionen omkring forsøgsdeltagelse.

Hypotese:

Patienter med recidiverende glioblastom, på det tidspunkt, hvor de overvejes til gentagen resektion, som gennemgår gentagen resektion for GBM, vil opleve en stigning i median samlet overlevelse fra 6 til 9 måneder.