De rol van herhaalde resectie bij recidiverend glioblastoom

Glioblastoom (GBM) is de meest voorkomende kwaadaardige hersentumor (48,3% van de kwaadaardige tumoren).1 Het heeft een voorliefde voor blanke mannen met een gemiddelde leeftijd van 65,1.2 Er worden jaarlijks ongeveer 13.000 nieuwe diagnoses van GBM gesteld in de Verenigde Staten .1 Patiënten hebben een gemiddelde overleving van 12-15 maanden, met een 5-jaarsoverleving van 6,8% ondanks verschillende behandelingen.1 Als de prognose op het moment van de eerste diagnose somber is, is deze nog slechter op het moment van recidief. Recidief na de initiële resectie, dat symptomatisch kan zijn of kan worden ontdekt op MRI-surveillance-beeldvorming, komt bij bijna alle patiënten voor, meestal binnen het eerste jaar, zelfs wanneer de initiële behandeling agressief is.3-6 Er is geen standaardmanier om terugkerende GBM-patiënten te verzorgen en de behandeling kan een of meer van de volgende behandelingen omvatten: herhaalde operatie, bestralingstherapie of tweedelijnschemotherapie.7

Herhaald chirurgisch beheer brengt een groter risico op wondinfectie en lekkage van hersenvocht met zich mee dan bij de initiële operatie, vooral bij patiënten die bestraald zijn.8 Wanneer maximale resectie werd geprobeerd op het moment van de eerste procedure, loopt de tweede operatie meer risico op neurologisch letsel. Herhaalde chirurgische behandeling brengt vaak ook een vertraging met zich mee bij het starten van verdere chemotherapie, aangezien deze middelen niet peri-operatief worden toegediend vanwege mogelijk schadelijke effecten op de wondgenezing. Desalniettemin worden patiënten en chirurgen, ondanks of vanwege de wanhopige situatie, vaak gedwongen om een ​​herhaalde operatie te overwegen, wat bij ten minste 10-30% van de patiënten wordt uitgevoerd.9 Herhaalde chirurgische behandeling kan gunstiger zijn bij een jongere leeftijd (<60 jaar) en een preoperatieve Karnofsky performance status (KPS) van ten minste 70,9. De mediane overleving na herhaalde resectie varieert tussen 13 en 54 weken,10, 11 maar alle rapporten hebben te kampen met de beperkingen van retrospectieve onderzoeken, waarvan de meest voor de hand liggende selectiebias is in termen van leeftijd, functionele status, tumorlocatie en grootte.11, 12 Maar ondanks gunstige vooroordelen melden sommige onderzoeken geen verbetering in termen van overleving of kwaliteit van leven.13, 14 Twee recente systematische meta-analyses van casusreeksen bieden tegenstrijdige conclusies over de waarde van heroperatie.15, 16

Als de bedoeling van herhaalde chirurgie is om de kwaliteit en kwantiteit van leven te verbeteren, is er geen bewijs van niveau 1 dat het effectief is.3, 16, 17 Herhalingschirurgie moet dus worden beschouwd als de experimentele arm van een gerandomiseerde studie die is opgezet in het belang van de patiënt en die alleen wordt aangeboden als een kans van 50%, altijd gecompenseerd door een kans van 50% om niet-chirurgische zorg toegewezen te krijgen, of een kans om te ontsnappen aan wat zou kunnen blijken te zijn onnodige of schadelijke chirurgie.18 Want patiënten zijn misschien beter gediend als ze vrij zijn om andere levensprioriteiten na te jagen in het gezelschap van dierbaren, in plaats van herhaalde craniotomie en meerdere klinische of onderzoeksbezoeken te moeten doorstaan. Er is voldoende evenwicht in de gemeenschap om de uitvoering van een dergelijke gerandomiseerde studie te ondersteunen.19

Tria-ontwerp:

De proef is een eenvoudige, allesomvattende, prospectieve, multicenter, gerandomiseerde zorgstudie18 die 1:1 heroperatie (of niet) toewijst aan patiënten met recidiverend glioblastoom. Het primaire resultaat is algehele overleving. Secundaire uitkomsten omvatten standaard peri-operatieve veiligheidsuitkomsten en (een notie van) 'kwaliteitsoverleving', ofwel overleving thuis, gemeten door het tellen van het aantal overlevingsdagen min de dagen in het ziekenhuis/verpleeghuis/palliatieve zorg. Verblinden is niet haalbaar; behandelingstoewijzing wordt niet gemaskeerd. De proef maakt pre-randomisatie mogelijk.22 De last van het bewijs van uitkering ligt bij de operatie. Hoewel sommige patiënten aan wie een niet-chirurgische behandeling is toegewezen, nog steeds een operatie willen, en sommige patiënten aan wie een operatie is toegewezen, de voorkeur geven aan een niet-chirurgische behandeling, denken we dat deelnemende patiënten beter geïnformeerd zullen zijn door de discussie over deelname aan de studie.

Hypothese:

Patiënten met recidiverend glioblastoom, op het moment dat ze in aanmerking komen voor herhaalde resectie, die herhaalde resectie ondergaan voor de GBM, zullen een toename van de mediane totale overleving ervaren van 6 naar 9 maanden.