Роль повторной резекции при рецидивирующей глиобластоме

Глиобластома (ГБМ) является наиболее распространенной злокачественной опухолью головного мозга (48,3% злокачественных опухолей).1 Она чаще встречается у мужчин европеоидной расы со средним возрастом 65,1 года2. Ежегодно в Соединенных Штатах ставится около 13 000 новых диагнозов ГБМ. .1 Средняя выживаемость пациентов составляет 12-15 месяцев, при этом 5-летняя выживаемость составляет 6,8%, несмотря на различные виды лечения.1 Если прогноз во время первоначального диагноза мрачный, он еще хуже во время рецидива. Рецидивы после первоначальной резекции, которые могут быть симптоматическими или обнаруживаться при контрольной МРТ, возникают почти у всех пациентов, обычно в течение первого года, даже при агрессивном первоначальном лечении.3-6 Не существует стандартного способа ухода за пациентами с рецидивирующей ГБМ, и лечение может включать одно или несколько из следующих действий: повторная операция, лучевая терапия или химиотерапия второй линии.7

Повторное хирургическое вмешательство сопряжено с большим риском инфицирования раны и истечения спинномозговой жидкости, чем первоначальная операция, особенно у пациентов, подвергшихся лучевой терапии.8 Когда максимальная резекция была предпринята во время первоначальной процедуры, вторая операция сопряжена с большим риском неврологического повреждения. Повторное хирургическое лечение часто также влечет за собой отсрочку начала дальнейшей химиотерапии, поскольку эти агенты не вводятся периоперационно из-за потенциально вредного воздействия на заживление ран. Тем не менее, несмотря на отчаянную ситуацию или из-за нее, пациенты и хирурги часто вынуждены рассматривать возможность повторной операции, которая проводится по крайней мере у 10-30% пациентов.9 Повторное хирургическое лечение может быть более благоприятным в более молодом возрасте (<60 лет) и предоперационном функциональном статусе Карновского (KPS) не менее 70. ретроспективных исследований, наиболее очевидным из которых является систематическая ошибка отбора с точки зрения возраста пациента, функционального статуса, локализации и размера опухоли.11, 12 Тем не менее, несмотря на благоприятную предвзятость, некоторые исследования не сообщают об улучшении выживаемости или качества жизни. 13, 14 Два недавних систематических метаанализа серии случаев предлагают противоречивые выводы о целесообразности повторной операции. 15, 16

Если целью повторной операции является улучшение качества и количества жизни, нет доказательств 1-го уровня ее эффективности. 16, 17 Таким образом, повторная операция должна рассматриваться как экспериментальная группа рандомизированного исследования, разработанного в интересах пациента, которая предлагается только с вероятностью 50 %, всегда уравновешиваемая 50 % вероятностью того, что будет назначена нехирургическая помощь, или шанс избежать операции, которая может оказаться ненужной или вредной.18 Для пациентов может быть лучше, если они будут свободны заниматься другими жизненными приоритетами в компании близких, а не планируют терпеть повторную трепанацию черепа и многократные клинические или исследовательские визиты. Общество достаточно уравновешено, чтобы поддержать проведение такого рандомизированного исследования.19

Триа Дизайн:

Это простое, всеохватное, проспективное, многоцентровое, рандомизированное исследование18, которое распределяет повторную операцию 1:1 (или нет) у пациентов с рецидивирующей глиобластомой. Первичным результатом является общая выживаемость. Вторичные исходы включают в себя стандартные периоперационные показатели безопасности и (понятие) «качественную выживаемость» или выживаемость в домашних условиях, измеряемую путем подсчета дней выживания минус дни в больнице/доме престарелых/паллиативной помощи. Ослепление невозможно; распределение лечения не будет маскироваться. Испытание допускает предварительную рандомизацию.22 Бремя доказательства выгоды лежит на хирургии. Хотя некоторые пациенты, которым назначено нехирургическое лечение, могут по-прежнему хотеть хирургического вмешательства, а некоторые пациенты, которым назначено хирургическое лечение, могут предпочесть нехирургическое лечение, мы считаем, что участвующие пациенты будут лучше информированы обсуждением участия в исследовании.

Гипотеза:

У пациентов с рецидивирующей глиобластомой на момент рассмотрения вопроса о повторной резекции, которые подвергаются повторной резекции по поводу глиобластомы, медиана общей выживаемости увеличивается с 6 до 9 месяцев.