Ruolo della resezione ripetuta nel glioblastoma ricorrente

Il glioblastoma (GBM) è il tumore cerebrale maligno più comune (48,3% dei tumori maligni).1 Predilige gli uomini caucasici con un'età media di 65,1,2 Ogni anno negli Stati Uniti vengono effettuate circa 13.000 nuove diagnosi di GBM .1 I pazienti hanno una sopravvivenza media di 12-15 mesi, con un tasso di sopravvivenza a 5 anni del 6,8% nonostante i vari trattamenti.1 Se la prognosi al momento della diagnosi iniziale è infausta, è ancora peggiore al momento della recidiva. La recidiva dopo la resezione iniziale, che può essere sintomatica o scoperta all'imaging MRI di sorveglianza, si verifica in quasi tutti i pazienti, di solito entro il primo anno, anche quando la gestione iniziale è aggressiva.3-6 Non esiste un modo standard per prendersi cura dei pazienti con GBM ricorrente e il trattamento può includere uno o più dei seguenti: intervento chirurgico ripetuto, radioterapia o chemioterapia di seconda linea.7

La gestione chirurgica ripetuta comporta un rischio maggiore di infezione della ferita e perdita di liquido cerebrospinale rispetto all'intervento chirurgico iniziale, specialmente nei pazienti che hanno ricevuto radiazioni.8 Quando è stata tentata la resezione massimale al momento della procedura iniziale, il secondo intervento chirurgico è più a rischio di danno neurologico. La gestione chirurgica ripetuta spesso comporta anche un ritardo nell'inizio di un'ulteriore chemioterapia, poiché questi agenti non vengono somministrati perioperatoriamente a causa degli effetti potenzialmente deleteri sulla guarigione della ferita. Tuttavia, nonostante o a causa dell'ambiente disperato, i pazienti e i chirurghi sono spesso spinti a prendere in considerazione la possibilità di ripetere l'intervento chirurgico, che viene eseguito in almeno il 10-30% dei pazienti.9 La ripetizione del trattamento chirurgico può essere più favorevole in età più giovane (<60 anni) e con un Karnofsky performance status (KPS) preoperatorio di almeno 70,9 La sopravvivenza mediana dopo resezione ripetuta varia tra 13-54 settimane,10, 11 ma tutte le segnalazioni soffrono delle limitazioni di studi retrospettivi, il più ovvio dei quali è il bias di selezione in termini di età del paziente, stato funzionale, localizzazione e dimensioni del tumore.11, 12 Tuttavia, nonostante i pregiudizi favorevoli, alcuni studi non riportano alcun miglioramento in termini di sopravvivenza o qualità della vita.13, 14 Due recenti meta-analisi sistematiche di serie di casi offrono conclusioni contrastanti sul merito del reintervento.15, 16

Se l'intento della ripetizione dell'intervento è quello di migliorare la qualità e la quantità della vita, non ci sono prove di livello 1 che sia efficace.3, 16, 17 Pertanto la chirurgia ripetuta dovrebbe essere considerata il braccio sperimentale di uno studio randomizzato progettato nel migliore interesse del paziente, essendo offerto solo come una possibilità del 50%, sempre bilanciata da una probabilità del 50% di ricevere cure non chirurgiche, o una possibilità di sfuggire a quello che potrebbe rivelarsi un intervento chirurgico non necessario o dannoso.18 Per i pazienti può essere meglio servito essere liberi di perseguire altre priorità di vita in compagnia dei propri cari piuttosto che essere programmati per sopportare ripetute craniotomie e molteplici visite di follow-up cliniche o di ricerca. C'è sufficiente equilibrio comunitario per sostenere la conduzione di un tale studio randomizzato.19

Tria Design:

Lo studio è uno studio di cura semplice, onnicomprensivo, prospettico, multicentrico, randomizzato18 che alloca il reintervento 1:1 (o meno) per i pazienti con glioblastoma ricorrente. L'outcome primario è la sopravvivenza globale. Gli esiti secondari includono esiti di sicurezza perioperatoria standard e (una nozione di) "sopravvivenza di qualità", o sopravvivenza a casa, misurata contando i giorni di sopravvivenza meno i giorni in ospedale/casa di cura/ambiente di cure palliative. L'accecamento non è fattibile; l'assegnazione del trattamento non sarà mascherata. Il processo consente la pre-randomizzazione.22 L'onere della prova del beneficio grava sull'intervento chirurgico. Mentre alcuni pazienti assegnati alla gestione non chirurgica potrebbero ancora desiderare un intervento chirurgico e alcuni pazienti assegnati alla chirurgia potrebbero preferire la gestione non chirurgica, riteniamo che i pazienti partecipanti saranno meglio informati dalla discussione sulla partecipazione allo studio.

Ipotesi:

I pazienti con glioblastoma ricorrente, al momento in cui vengono considerati per la resezione ripetuta, sottoposti a resezione ripetuta per il GBM, sperimenteranno un aumento della sopravvivenza globale mediana da 6 a 9 mesi.