Rolle av gjentatt reseksjon ved tilbakevendende glioblastom

Glioblastom (GBM) er den vanligste ondartede hjernesvulsten (48,3 % av ondartede svulster).1 Den har en forkjærlighet for kaukasiske menn med en gjennomsnittsalder på 65,1, 2 Det stilles omtrent 13 000 nye diagnoser av GBM hvert år i USA .1 Pasienter har en gjennomsnittlig overlevelse på 12-15 måneder, med en 5-års overlevelse på 6,8 % til tross for ulike behandlinger.1 Hvis prognosen ved førstegangsdiagnose er dyster, er den enda verre ved tilbakefallstidspunktet. Residiv etter den første reseksjonen, som kan være symptomatisk eller oppdaget ved overvåking av MR-bilder, forekommer hos nesten alle pasienter, vanligvis i løpet av det første året, selv når den første behandlingen er aggressiv.3-6 Det er ingen standard måte å ta vare på tilbakevendende GBM-pasienter, og behandling kan omfatte ett eller flere av følgende: gjentatt operasjon, strålebehandling eller annenlinjekjemoterapi.7

Gjentatt kirurgisk behandling medfører større risiko for sårinfeksjon og cerebrospinalvæskelekkasje enn den første operasjonen, spesielt hos pasienter som mottok stråling.8 Når maksimal reseksjon ble forsøkt på tidspunktet for den første prosedyren, er den andre operasjonen mer utsatt for nevrologisk skade. Gjentatt kirurgisk behandling innebærer ofte også en forsinkelse i initiering av ytterligere kjemoterapi, da disse midlene ikke administreres perioperativt på grunn av potensielt skadelige effekter på sårtilheling. Ikke desto mindre, til tross for eller på grunn av den desperate situasjonen, blir pasienter og kirurger ofte presset til å vurdere gjentatt operasjon, som utføres hos minst 10-30 % av pasientene.9 Gjentatt kirurgisk behandling kan være gunstigere med yngre alder (<60 år), og preoperativ Karnofsky ytelsesstatus (KPS) på minst 70,9 Median overlevelse etter gjentatt reseksjon varierer mellom 13-54 uker, 10, 11, men alle rapporter lider av begrensningene av retrospektive studier, den mest åpenbare er seleksjonsskjevhet når det gjelder pasientalder, funksjonell status, tumorplassering og størrelse.11, 12 Likevel, til tross for gunstige skjevheter rapporterer noen studier ingen forbedring når det gjelder overlevelse eller livskvalitet.13, 14 To nyere systematiske metaanalyser av kasusserier gir motstridende konklusjoner om verdien av re-operasjon.15, 16

Hvis intensjonen med gjentatt operasjon er å forbedre kvaliteten og kvantiteten av livet, er det ingen bevis på nivå 1 at den er effektiv.3, 16, 17 Derfor bør gjentatt kirurgi betraktes som den eksperimentelle delen av en randomisert studie designet i pasientens beste interesse, kun tilbys som en 50 % sjanse, alltid balansert med en 50 % sjanse for å bli tildelt ikke-kirurgisk behandling, eller en sjanse til å unnslippe det som kan vise seg å være unødvendig eller skadelig kirurgi.18 For pasienter kan være bedre tjent med å stå fritt til å forfølge andre livsprioriteringer i selskap med sine kjære i stedet for å være planlagt å tåle gjentatt kraniotomi og flere kliniske eller forskningsoppfølgingsbesøk. Det er tilstrekkelig likevekt i samfunnet til å støtte gjennomføringen av en slik randomisert rettssak.19

Tria Design:

Studien er en enkel, altomfattende, prospektiv, multisenter, randomisert omsorgsstudie18 som tildeler 1:1 reoperasjon (eller ikke) for pasienter med tilbakevendende glioblastom. Det primære resultatet er total overlevelse. Sekundære utfall inkluderer standard perioperative sikkerhetsutfall og (en forestilling om) 'kvalitetsoverlevelse', eller overlevelse hjemme, målt ved å telle dager med overlevelse minus dager i sykehus/sykehjem/palliativ omsorg. Blinding er ikke mulig; behandlingstildeling vil ikke bli maskert. Forsøket åpner for pre-randomisering.22 Bevisbyrden for nytte er kirurgi. Mens noen pasienter tildelt ikke-kirurgisk behandling fortsatt kan ønske kirurgi, og noen pasienter tildelt kirurgi kan foretrekke ikke-kirurgisk behandling, føler vi at deltakende pasienter vil bli bedre informert av diskusjonen rundt prøvedeltakelse.

Hypotese:

Pasienter med tilbakevendende glioblastom, på det tidspunktet de vurderes for gjentatt reseksjon, som gjennomgår gjentatt reseksjon for GBM, vil oppleve en økning i median total overlevelse fra 6 til 9 måneder.