Rolle der wiederholten Resektion bei rezidivierendem Glioblastom

Das Glioblastom (GBM) ist der häufigste bösartige Hirntumor (48,3 % der bösartigen Tumore).1 Es hat eine Vorliebe für kaukasische Männer mit einem Durchschnittsalter von 65,1 Jahren. 2 Jedes Jahr werden in den Vereinigten Staaten ungefähr 13.000 neue GBM-Diagnosen gestellt .1 Patienten haben eine durchschnittliche Überlebenszeit von 12-15 Monaten, mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von 6,8 % trotz verschiedener Behandlungen.1 Wenn die Prognose zum Zeitpunkt der Erstdiagnose düster ist, ist sie zum Zeitpunkt des Rezidivs noch schlechter. Rezidive nach der initialen Resektion, die symptomatisch sein oder in der MRT-Überwachungsbildgebung entdeckt werden können, treten bei fast allen Patienten auf, normalerweise innerhalb des ersten Jahres, selbst wenn die anfängliche Behandlung aggressiv ist.3-6 Es gibt keine Standardmethode für die Behandlung von Patienten mit rezidivierendem GBM, und die Behandlung kann eine oder mehrere der folgenden Maßnahmen umfassen: wiederholte Operation, Strahlentherapie oder Zweitlinien-Chemotherapie.7

Eine wiederholte chirurgische Behandlung birgt ein größeres Risiko einer Wundinfektion und eines Austritts von Liquor cerebrospinalis als die anfängliche Operation, insbesondere bei Patienten, die eine Bestrahlung erhalten haben.8 Wenn zum Zeitpunkt des ersten Eingriffs eine maximale Resektion versucht wurde, besteht bei der zweiten Operation ein höheres Risiko für neurologische Verletzungen. Eine wiederholte chirurgische Behandlung führt häufig auch zu einer Verzögerung des Beginns einer weiteren Chemotherapie, da diese Mittel aufgrund potenziell schädlicher Auswirkungen auf die Wundheilung nicht perioperativ verabreicht werden. Nichtsdestotrotz werden Patienten und Chirurgen trotz oder wegen der verzweifelten Situation oft gedrängt, eine erneute Operation in Betracht zu ziehen, die bei mindestens 10-30 % der Patienten durchgeführt wird.9 Eine wiederholte chirurgische Behandlung kann bei einem jüngeren Alter (<60 Jahre) und einem präoperativen Karnofsky-Performance-Status (KPS) von mindestens 70,9 günstiger sein von retrospektiven Studien, wobei der offensichtlichste Selektionsbias in Bezug auf Patientenalter, Funktionsstatus, Tumorlokalisation und -größe ist.11, 12 Trotz positiver Verzerrungen berichten einige Studien jedoch von keiner Verbesserung in Bezug auf Überleben oder Lebensqualität.13, 14 Zwei aktuelle systematische Metaanalysen von Fallserien bieten widersprüchliche Schlussfolgerungen über den Wert einer erneuten Operation.15, 16

Wenn die Absicht einer wiederholten Operation darin besteht, die Lebensqualität und -quantität zu verbessern, gibt es keine Evidenz der Stufe 1, dass sie wirksam ist.3, 16, 17 Daher sollte eine Wiederholungsoperation als experimenteller Arm einer randomisierten Studie betrachtet werden, die im besten Interesse des Patienten konzipiert ist und nur mit einer 50-%-Chance angeboten wird, die immer durch eine 50-%-Chance auf die Zuweisung einer nicht-chirurgischen Versorgung ausgeglichen wird, oder eine Chance, einer möglicherweise unnötigen oder schädlichen Operation zu entkommen.18 Den Patienten ist möglicherweise besser gedient, wenn sie in der Gesellschaft ihrer Lieben anderen Lebensprioritäten nachgehen können, anstatt sich einer wiederholten Kraniotomie und mehreren klinischen oder forschungsbezogenen Nachsorgeuntersuchungen zu unterziehen. Es gibt ein ausreichendes gemeinschaftliches Gleichgewicht, um die Durchführung einer solchen randomisierten Studie zu unterstützen.19

Tria-Design:

Die Studie ist eine einfache, allumfassende, prospektive, multizentrische, randomisierte Behandlungsstudie18, die Patienten mit rezidivierendem Glioblastom eine 1:1-Reoperation (oder nicht) zuweist. Das primäre Ergebnis ist das Gesamtüberleben. Sekundäre Ergebnisse umfassen standardmäßige perioperative Sicherheitsergebnisse und (eine Vorstellung von) „Qualitätsüberleben“ oder Überleben zu Hause, gemessen durch Zählen der Überlebenstage minus der Tage im Krankenhaus/Pflegeheim/in der Palliativversorgung. Eine Verblindung ist nicht möglich; Die Behandlungszuordnung wird nicht maskiert. Die Studie ermöglicht eine Vorab-Randomisierung.22 Die Beweislast für den Nutzen liegt bei der Operation. Während einige Patienten, denen eine nicht-chirurgische Behandlung zugewiesen wurde, möglicherweise immer noch eine Operation wünschen und einige Patienten, denen eine Operation zugewiesen wurde, eine nicht-chirurgische Behandlung bevorzugen, glauben wir, dass die teilnehmenden Patienten durch die Diskussion über die Studienteilnahme besser informiert werden.

Hypothese:

Patienten mit rezidivierendem Glioblastom, die sich zu dem Zeitpunkt, an dem sie für eine erneute Resektion in Betracht gezogen werden, einer erneuten Resektion für das GBM unterziehen, werden eine Verlängerung des medianen Gesamtüberlebens von 6 auf 9 Monate erfahren.