Papel de la resección repetida en el glioblastoma recidivante

El glioblastoma (GBM) es el tumor cerebral maligno más común (48,3 % de los tumores malignos).1 Tiene predilección por los hombres caucásicos con una edad media de 65,1, 2. Hay aproximadamente 13 000 diagnósticos nuevos de GBM cada año en los Estados Unidos. .1 Los pacientes tienen una supervivencia media de 12 a 15 meses, con una tasa de supervivencia a 5 años del 6,8 % a pesar de varios tratamientos.1 Si el pronóstico en el momento del diagnóstico inicial es sombrío, es aún peor en el momento de la recurrencia. La recurrencia después de la resección inicial, que puede ser sintomática o descubrirse en imágenes de resonancia magnética de vigilancia, ocurre en casi todos los pacientes, generalmente dentro del primer año, incluso cuando el tratamiento inicial es agresivo.3-6 No existe una forma estándar de atención para pacientes con GBM recurrente y el tratamiento puede incluir uno o más de los siguientes: cirugía repetida, radioterapia o quimioterapia de segunda línea.7

El manejo quirúrgico repetido conlleva un mayor riesgo de infección de la herida y fuga de líquido cefalorraquídeo que la cirugía inicial, especialmente en pacientes que recibieron radiación.8 Cuando se intentó la resección máxima en el momento del procedimiento inicial, la segunda cirugía tiene más riesgo de lesión neurológica. El manejo quirúrgico repetido a menudo también implica un retraso en el inicio de la quimioterapia adicional, ya que estos agentes no se administran perioperatoriamente debido a los efectos potencialmente nocivos sobre la cicatrización de heridas. No obstante, a pesar de, o debido al entorno desesperado, los pacientes y los cirujanos a menudo se ven presionados para considerar la repetición de la cirugía, que se realiza en al menos el 10-30% de los pacientes.9 El tratamiento quirúrgico repetido puede ser más favorable con una edad más joven (<60 años) y un estado funcional de Karnofsky (KPS) preoperatorio de al menos 70.9 La mediana de supervivencia después de una resección repetida varía entre 13 y 54 semanas,10, 11 pero todos los informes tienen limitaciones de estudios retrospectivos, siendo el más evidente el sesgo de selección en cuanto a la edad del paciente, el estado funcional, la localización y el tamaño del tumor11,. 12 Sin embargo, a pesar de los sesgos favorables, algunos estudios no informan mejoras en términos de supervivencia o calidad de vida.13, 14 Dos metanálisis sistemáticos recientes de series de casos ofrecen conclusiones contradictorias sobre el mérito de la reintervención.15, dieciséis

Si la intención de repetir la cirugía es mejorar la calidad y la cantidad de vida, no existe evidencia de nivel 1 de su eficacia.3, 16, 17 Por lo tanto, la cirugía repetida debe considerarse el brazo experimental de un ensayo aleatorizado diseñado en el mejor interés del paciente, y solo se ofrece con un 50 % de probabilidad, siempre equilibrado con un 50 % de probabilidad de que se le asigne atención no quirúrgica, o una oportunidad de escapar de lo que podría resultar ser una cirugía innecesaria o dañina.18 Es posible que a los pacientes les resulte mejor tener la libertad de dedicarse a otras prioridades de la vida en compañía de sus seres queridos en lugar de tener que someterse a craneotomías repetidas y múltiples visitas de seguimiento clínico o de investigación. Hay suficiente equilibrio comunitario para apoyar la realización de un ensayo aleatorio de este tipo.19

Diseño de tría:

El ensayo es un ensayo de atención simple, con todo incluido, prospectivo, multicéntrico y aleatorizado18 que asigna una reoperación 1:1 (o no) para pacientes con glioblastoma recurrente. El resultado primario es la supervivencia global. Los resultados secundarios incluyen resultados estándar de seguridad perioperatoria y (una noción de) "supervivencia de calidad", o supervivencia en el hogar, medida contando los días de supervivencia menos los días en el hospital/residencia de ancianos/ámbito de cuidados paliativos. El cegamiento no es factible; la asignación del tratamiento no se enmascarará. El ensayo permite la aleatorización previa.22 La carga de la prueba del beneficio recae sobre la cirugía. Si bien es posible que algunos pacientes asignados a un tratamiento no quirúrgico aún deseen someterse a una cirugía, y algunos pacientes asignados a una cirugía pueden preferir un tratamiento no quirúrgico, creemos que los pacientes participantes estarán mejor informados por la discusión sobre la participación en el ensayo.

Hipótesis:

Los pacientes con glioblastoma recurrente, en el momento en que se les considera para una resección repetida, que se someten a una resección repetida para el GBM, experimentarán un aumento en la mediana de supervivencia general de 6 a 9 meses.