Role opakované resekce u recidivujícího glioblastomu

Glioblastom (GBM) je nejčastějším zhoubným nádorem mozku (48,3 % zhoubných nádorů).1 Má predilekci pro kavkazské muže s průměrným věkem 65,1 let, 2 Ve Spojených státech je každoročně stanoveno přibližně 13 000 nových diagnóz GBM. .1 Pacienti mají průměrné přežití 12-15 měsíců, s 5letou mírou přežití 6,8 % navzdory různým způsobům léčby.1 Pokud je prognóza v době prvotní diagnózy neradostná, je v době recidivy ještě horší. K recidivě po úvodní resekci, která může být symptomatická nebo se může objevit při sledování MRI zobrazení, dochází téměř u všech pacientů, obvykle během prvního roku, i když je počáteční léčba agresivní.3-6 Neexistuje žádný standardní způsob péče o pacienty s recidivující GBM a léčba může zahrnovat jedno nebo více z následujících: opakovanou operaci, radiační terapii nebo chemoterapii druhé linie.7

Opakované chirurgické řešení přináší větší riziko infekce rány a úniku mozkomíšního moku než počáteční operace, zejména u pacientů, kteří podstoupili ozařování.8 Při pokusu o maximální resekci v době počátečního výkonu je druhý chirurgický výkon více ohrožen neurologickým poraněním. Opakované chirurgické řešení často také znamená zpoždění v zahájení další chemoterapie, protože tato činidla nejsou podávána perioperačně kvůli potenciálně škodlivým účinkům na hojení ran. Navzdory nebo kvůli zoufalému stavu jsou pacienti a chirurgové často nuceni zvážit opakovanou operaci, kterou provádí nejméně 10–30 % pacientů.9 Opakovaná chirurgická léčba může být příznivější s nižším věkem (<60 let) a předoperačním Karnofského výkonnostním statusem (KPS) alespoň 70,9 Medián přežití po opakované resekci se pohybuje mezi 13-54 týdny,10,11, ale všechny zprávy trpí omezeními retrospektivních studií, z nichž nejzřetelnější je výběrové zkreslení z hlediska věku pacienta, funkčního stavu, lokalizace a velikosti nádoru.11, 12 Navzdory příznivému zkreslení však některé studie neuvádějí žádné zlepšení, pokud jde o přežití nebo kvalitu života.13, 14 Dvě nedávné systematické metaanalýzy sérií případů nabízejí protichůdné závěry o významu reoperace.15, 16

Pokud je záměrem opakované operace zlepšit kvalitu a kvantitu života, neexistuje žádný důkaz úrovně 1, že je účinná.3, 16, 17 Opakovaná operace by tedy měla být považována za experimentální část randomizované studie navržené v nejlepším zájmu pacienta, která je nabízena pouze jako 50% šance, vždy vyvážená 50% pravděpodobností přidělení nechirurgické péče, popř. šanci uniknout tomu, co by se mohlo ukázat jako zbytečná nebo škodlivá operace.18 Pacientům může lépe posloužit, když se budou moci svobodně věnovat jiným životním prioritám ve společnosti blízkých, než aby museli podstupovat opakovanou kraniotomii a vícenásobné klinické nebo výzkumné následné návštěvy. Na podporu provádění takové randomizované studie existuje dostatečná rovnováha komunity.19

Tria design:

Studie je jednoduchá, komplexní, prospektivní, multicentrická, randomizovaná studie18, která u pacientů s rekurentním glioblastomem přiděluje reoperaci 1:1 (nebo ne). Primárním výsledkem je celkové přežití. Sekundární výsledky zahrnují standardní perioperační bezpečnostní výsledky a (pojmu) „kvalitního přežití“ nebo přežití doma, měřené počítáním dnů přežití mínus dny v nemocnici/domovu s pečovatelskou službou/paliativní péči. Zaslepení není možné; přidělení léčby nebude maskováno. Zkouška umožňuje předrandomizaci.22 Břemeno důkazu prospěchu je na operaci. Zatímco někteří pacienti, kterým je přidělena nechirurgická léčba, mohou stále chtít operaci a někteří pacienti, kterým byla přidělena operace, mohou preferovat nechirurgickou léčbu, domníváme se, že zúčastnění pacienti budou lépe informováni diskusí o účasti ve studii.

Hypotéza:

U pacientů s rekurentním glioblastomem v době, kdy je u nich zvažována opakovaná resekce, kteří podstoupí opakovanou resekci pro GBM, dojde ke zvýšení mediánu celkového přežití z 6 na 9 měsíců.