Papel da ressecção repetida no glioblastoma recorrente

Glioblastoma (GBM) é o tumor cerebral maligno mais comum (48,3% dos tumores malignos).1 Tem predileção por homens caucasianos com idade média de 65,1 anos, 2 Há aproximadamente 13.000 novos diagnósticos de GBM feitos todos os anos nos Estados Unidos .1 Os pacientes têm uma sobrevida média de 12 a 15 meses, com uma taxa de sobrevida de 5 anos de 6,8%, apesar de vários tratamentos.1 Se o prognóstico no momento do diagnóstico inicial é sombrio, é ainda pior no momento da recorrência. A recorrência após a ressecção inicial, que pode ser sintomática ou descoberta na ressonância magnética de vigilância, ocorre em quase todos os pacientes, geralmente no primeiro ano, mesmo quando o tratamento inicial é agressivo.3-6 Não existe uma maneira padrão de cuidar de pacientes com GBM recorrente e o tratamento pode incluir um ou mais dos seguintes: cirurgia repetida, radioterapia ou quimioterapia de segunda linha.7

O tratamento cirúrgico repetido traz um risco maior de infecção da ferida e vazamento de líquido cefalorraquidiano do que a cirurgia inicial, especialmente em pacientes que receberam radiação.8 Quando a ressecção máxima foi tentada no momento do procedimento inicial, a segunda cirurgia corre mais risco de lesão neurológica. O manejo cirúrgico repetido muitas vezes também acarreta um atraso no início de quimioterapia adicional, pois esses agentes não são administrados no período perioperatório devido aos efeitos potencialmente deletérios na cicatrização de feridas. No entanto, apesar ou por causa do cenário desesperador, pacientes e cirurgiões são frequentemente pressionados a considerar a repetição da cirurgia, que é realizada em pelo menos 10-30% dos pacientes.9 O tratamento cirúrgico repetido pode ser mais favorável com idade mais jovem (<60 anos) e estado de desempenho pré-operatório de Karnofsky (KPS) de pelo menos 70,9 A sobrevida média após a ressecção repetida varia entre 13-54 semanas,10, 11 mas todos os relatórios sofrem das limitações de estudos retrospectivos, sendo o mais óbvio o viés de seleção em termos de idade do paciente, estado funcional, localização e tamanho do tumor.11, 12 No entanto, apesar dos vieses favoráveis, alguns estudos não relatam melhora em termos de sobrevida ou qualidade de vida.13, 14 Duas metanálises sistemáticas recentes de séries de casos oferecem conclusões conflitantes sobre o mérito da reoperação.15, 16

Se a intenção da repetição da cirurgia for melhorar a qualidade e a quantidade de vida, não há evidência de nível 1 de que seja eficaz.3, 16, 17 Assim, a repetição da cirurgia deve ser considerada o braço experimental de um estudo randomizado projetado no melhor interesse do paciente, sendo oferecida apenas como uma chance de 50%, sempre equilibrada por uma chance de 50% de receber cuidados não cirúrgicos, ou uma chance de escapar do que pode vir a ser uma cirurgia desnecessária ou prejudicial.18 Pois os pacientes podem ser melhor atendidos por serem livres para buscar outras prioridades de vida na companhia de seus entes queridos, em vez de serem agendados para suportar repetidas craniotomias e múltiplas consultas de acompanhamento clínico ou de pesquisa. Existe equilíbrio comunitário suficiente para apoiar a condução de tal ensaio randomizado.19

Trio Design:

O estudo é um estudo simples, abrangente, prospectivo, multicêntrico e randomizado18 que aloca reoperação 1:1 (ou não) para pacientes com glioblastoma recorrente. O desfecho primário é a sobrevida global. Os resultados secundários incluem resultados padrão de segurança perioperatória e (uma noção de) 'sobrevida de qualidade', ou sobrevivência em casa, medida pela contagem de dias de sobrevivência menos dias em hospital/casa de repouso/ambiente de cuidados paliativos. A cegueira não é viável; a alocação do tratamento não será mascarada. O estudo permite a pré-randomização.22 O ônus da comprovação do benefício recai sobre a cirurgia. Embora alguns pacientes alocados para tratamento não cirúrgico ainda possam querer cirurgia, e alguns pacientes alocados para cirurgia possam preferir tratamento não cirúrgico, acreditamos que os pacientes participantes serão mais bem informados pela discussão sobre a participação no estudo.

Hipótese:

Pacientes com glioblastoma recorrente, no momento em que são considerados para ressecção repetida, que passam por ressecção repetida para o GBM, experimentarão um aumento na sobrevida global média de 6 para 9 meses.