Rola powtórnej resekcji w przypadku nawracającego glejaka wielopostaciowego

Glejak wielopostaciowy (GBM) jest najczęstszym złośliwym nowotworem mózgu (48,3% nowotworów złośliwych).1 Predylekcja dotyczy mężczyzn rasy kaukaskiej, których średni wiek wynosi 65,1 roku. 2 Każdego roku w Stanach Zjednoczonych diagnozuje się około 13 000 nowych przypadków GBM .1 Pacjenci mają średnie przeżycie 12-15 miesięcy, z 5-letnim wskaźnikiem przeżycia wynoszącym 6,8% pomimo różnych metod leczenia.1 Jeśli rokowanie w momencie wstępnego rozpoznania jest ponure, to w momencie nawrotu jest jeszcze gorzej. Nawrót po wstępnej resekcji, który może być objawowy lub wykryty w badaniu obrazowym MRI, występuje u prawie wszystkich pacjentów, zwykle w ciągu pierwszego roku, nawet jeśli początkowe postępowanie jest agresywne.3-6 Nie ma standardowego sposobu opieki nad pacjentami z nawracającym GBM, a leczenie może obejmować jedną lub więcej z następujących metod: powtórne operacje, radioterapię lub chemioterapię drugiego rzutu.7

Powtórne postępowanie chirurgiczne wiąże się z większym ryzykiem infekcji rany i wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego niż początkowa operacja, zwłaszcza u pacjentów poddanych radioterapii.8 Gdy podczas pierwszego zabiegu podjęto próbę maksymalnej resekcji, druga operacja jest bardziej narażona na uraz neurologiczny. Powtórne postępowanie chirurgiczne często pociąga za sobą również opóźnienie w rozpoczęciu kolejnej chemioterapii, ponieważ środki te nie są podawane okołooperacyjnie ze względu na potencjalnie szkodliwy wpływ na gojenie się ran. Niemniej jednak, pomimo lub z powodu rozpaczliwej sytuacji, pacjenci i chirurdzy są często zmuszani do rozważenia powtórnej operacji, którą przeprowadza się u co najmniej 10-30% pacjentów.9 Powtórne leczenie chirurgiczne może być korzystniejsze w młodszym wieku (<60 lat), a przedoperacyjny stan sprawności według Karnofsky'ego (KPS) wynosi co najmniej 70,9. Mediana przeżycia po powtórnej resekcji waha się między 13-54 tygodni, 10, 11, ale we wszystkich raportach występują ograniczenia z badań retrospektywnych, z których najbardziej oczywistym jest błąd selekcji pod względem wieku pacjenta, stanu funkcjonalnego, lokalizacji i wielkości guza.11, 12 Jednak pomimo korzystnych uprzedzeń niektóre badania nie wskazują na poprawę w zakresie przeżycia lub jakości życia.13, 14 Dwie niedawne systematyczne metaanalizy serii przypadków dostarczają sprzecznych wniosków co do zalet ponownej operacji.15, 16

Jeśli celem powtórnej operacji jest poprawa jakości i długości życia, nie ma dowodów poziomu 1, że jest ona skuteczna.3, 16, 17 Dlatego powtórne operacje należy uznać za eksperymentalną część randomizowanego badania zaprojektowanego w najlepszym interesie pacjenta, oferowanego jedynie jako 50% szans, zawsze równoważonego 50% szansą na przyznanie opieki niechirurgicznej lub szansa na uniknięcie tego, co mogłoby się okazać niepotrzebną lub szkodliwą operacją.18 Dla pacjentów może być lepiej, gdy mogą realizować inne priorytety życiowe w towarzystwie bliskich, zamiast być zaplanowanym na powtórną kraniotomię i liczne wizyty kontrolne kliniczne lub badawcze. Istnieje wystarczająca równowaga społeczna, aby wesprzeć przeprowadzenie takiego badania z randomizacją.19

Projekt Tria:

Badanie jest prostym, wszechstronnym, prospektywnym, wieloośrodkowym, randomizowanym badaniem dotyczącym opieki18, w którym przydziela się ponowną operację (lub nie) 1:1 pacjentom z nawracającym glejakiem. Głównym wynikiem jest całkowite przeżycie. Wyniki drugorzędne obejmują standardowe wyniki w zakresie bezpieczeństwa okołooperacyjnego i (pojęcie) „jakości przeżycia” lub przeżycia w domu, mierzonego przez odliczenie dni przeżycia minus dni pobytu w szpitalu/domu opieki/opiece paliatywnej. Zaślepienie nie jest możliwe; przydział leczenia nie będzie maskowany. Badanie pozwala na wstępną randomizację.22 Ciężar udowodnienia korzyści spoczywa na chirurgii. Podczas gdy niektórzy pacjenci przydzieleni do leczenia niechirurgicznego mogą nadal chcieć operacji, a niektórzy pacjenci przydzieleni do leczenia chirurgicznego mogą preferować leczenie niechirurgiczne, uważamy, że uczestniczący pacjenci będą lepiej poinformowani dzięki dyskusji na temat udziału w badaniu.

Hipoteza:

Pacjenci z nawrotem glejaka wielopostaciowego, w momencie gdy kwalifikują się do powtórnej resekcji, którzy przechodzą powtórną resekcję z powodu GBM, doświadczą wydłużenia mediany przeżycia całkowitego z 6 do 9 miesięcy.