Az ismételt reszekció szerepe visszatérő glioblasztómában

A glioblasztóma (GBM) a leggyakoribb rosszindulatú agydaganat (a rosszindulatú daganatok 48,3%-a).1 A 65,1 éves átlagéletkorú kaukázusi férfiakra jellemző. 2 Az Egyesült Államokban évente hozzávetőleg 13 000 új GBM diagnózist állapítanak meg. .1 A betegek átlagos túlélése 12-15 hónap, 5 éves túlélési arányuk pedig 6,8% a különféle kezelések ellenére.1 Ha a kezdeti diagnózis idején a prognózis komor, a kiújulás idején még rosszabb. A kezdeti reszekció utáni kiújulás, amely lehet tüneti vagy megfigyelő MRI-felvételen is felfedezhető, szinte minden betegnél előfordul, általában az első évben, még akkor is, ha a kezdeti kezelés agresszív.3-6 A visszatérő GBM-betegek ellátására nincs szabványos módszer, és a kezelés magában foglalhat egyet vagy többet a következők közül: ismételt műtét, sugárterápia vagy második vonalbeli kemoterápia.7

Az ismételt sebészeti kezelés nagyobb kockázatot jelent a sebfertőzés és az agy-gerincvelői folyadék szivárgására, mint az első műtét, különösen azoknál a betegeknél, akik sugárkezelésben részesültek. Ha az első beavatkozáskor megkísérelték a maximális reszekciót, a második műtét nagyobb a neurológiai sérülés kockázatának. Az ismételt sebészeti kezelés gyakran a további kemoterápia megkezdésének késleltetésével is jár, mivel ezeket a szereket nem adják be perioperatívan a sebgyógyulásra gyakorolt ​​potenciálisan káros hatások miatt. Mindazonáltal, a kétségbeesett helyzet ellenére vagy a helyzet miatt, a betegek és a sebészek gyakran arra kényszerülnek, hogy fontolóra vegyék az ismételt műtétet, amelyet a betegek legalább 10-30%-ánál végeznek.9 Az ismételt sebészi kezelés kedvezőbb lehet fiatalabb életkor (<60 év) esetén, és a preoperatív Karnofsky teljesítménystátusz (KPS) legalább 70,9 A medián túlélés az ismételt reszekciót követően 13-54 hét között változik, 10, 11, de minden jelentésben vannak korlátok. retrospektív vizsgálatok, amelyek közül a legnyilvánvalóbb a szelekciós torzítás a beteg életkora, funkcionális állapota, a daganat elhelyezkedése és mérete tekintetében.11, 12 Mégis, a kedvező torzítások ellenére egyes tanulmányok nem számolnak be javulásról a túlélés vagy az életminőség tekintetében. 14 Az esetsorozatok két közelmúltbeli szisztematikus metaanalízise egymásnak ellentmondó következtetéseket von le az újraműtét érdeméről.15, 16

Ha az ismételt műtét célja az élet minőségének és mennyiségének javítása, akkor nincs 1. szintű bizonyíték a hatásosságára.3, 16, 17 Így az ismételt műtétet a páciens érdekeit szem előtt tartó randomizált vizsgálat kísérleti ágának kell tekinteni, amelyet csak 50%-os eséllyel kínálnak, és mindig 50%-os eséllyel ellensúlyozzák a nem sebészeti ellátást, vagy esély arra, hogy elkerülje a szükségtelen vagy káros műtétet.18 A betegek számára jobban szolgálhat, ha szabadon folytathatják életük más prioritásait szeretteik társaságában, ahelyett, hogy ismételt koponyattómiát és többszöri klinikai vagy kutatási nyomon követést kellene elviselniük. Elegendő közösségi egyensúly áll rendelkezésre egy ilyen randomizált vizsgálat lefolytatásához.19

Tria tervezés:

A vizsgálat egy egyszerű, mindent magában foglaló, prospektív, többközpontú, randomizált gondozási vizsgálat18, amely 1:1 arányban osztja ki az ismételt műtétet (vagy nem) a visszatérő glioblasztómában szenvedő betegek számára. Az elsődleges eredmény a teljes túlélés. A másodlagos eredmények magukban foglalják a szokásos perioperatív biztonsági eredményeket és a „minőségi túlélést” vagy az otthoni túlélést, amelyet úgy mérnek, hogy a túlélési napokat levonják a kórházi/ápolóotthoni/palliatív ellátásban eltöltött napok számától. A vakítás nem kivitelezhető; a kezelés kiosztása nem lesz elfedve. A próba lehetővé teszi az előzetes randomizálást.22 Az ellátás igazolásának terhe a műtétet terheli. Míg egyes, nem sebészi kezelésre kijelölt betegek továbbra is műtétet igényelhetnek, és néhány sebészi kezelést részesítenek előnyben, úgy gondoljuk, hogy a résztvevő betegek jobban tájékozódhatnak a vizsgálatban való részvételről szóló megbeszélésekből.

Hipotézis:

A visszatérő glioblasztómában szenvedő betegeknél, amikor az ismételt reszekciót fontolgatják, és a GBM miatt ismételt reszekción esnek át, a teljes túlélés mediánja 6 hónapról 9 hónapra nő.