Roll av upprepad resektion vid återkommande glioblastom

Glioblastom (GBM) är den vanligaste maligna hjärntumören (48,3 % av de maligna tumörerna).1 Den har en förkärlek för kaukasiska män med en medelålder på 65,1, 2 Det görs cirka 13 000 nya diagnoser av GBM varje år i USA .1 Patienter har en genomsnittlig överlevnad på 12-15 månader, med en 5-års överlevnad på 6,8 % trots olika behandlingar.1 Om prognosen vid tidpunkten för den första diagnosen är dyster är den ännu värre vid tidpunkten för återfall. Återfall efter den initiala resektionen, som kan vara symtomatisk eller upptäckas vid övervaknings-MRT, inträffar hos nästan alla patienter, vanligtvis under det första året, även när den initiala behandlingen är aggressiv.3-6 Det finns inget standardsätt att ta hand om återkommande GBM-patienter och behandlingen kan innefatta ett eller flera av följande: upprepad operation, strålbehandling eller andra linjens kemoterapi.7

Upprepad kirurgisk behandling medför en större risk för sårinfektion och cerebrospinalvätskeläckage än den första operationen, särskilt hos patienter som fått strålning.8 När maximal resektion försöktes vid tidpunkten för det första ingreppet, löper den andra operationen större risk för neurologisk skada. Upprepad kirurgisk behandling medför ofta också en fördröjning av initieringen av ytterligare kemoterapi, eftersom dessa medel inte administreras perioperativt på grund av potentiellt skadliga effekter på sårläkning. Trots eller på grund av den desperata situationen tvingas patienter och kirurger inte desto mindre att överväga upprepad operation, som utförs hos minst 10-30 % av patienterna.9 Upprepad kirurgisk behandling kan vara mer gynnsam med yngre ålder (<60 år), och preoperativ Karnofsky prestationsstatus (KPS) på minst 70,9 Medianöverlevnad efter upprepad resektion varierar mellan 13-54 veckor, 10, 11 men alla rapporter lider av begränsningarna av retrospektiva studier, den mest uppenbara är selektionsbias i termer av patientålder, funktionell status, tumörplacering och storlek.11, 12 Men trots gynnsamma fördomar rapporterar vissa studier ingen förbättring när det gäller överlevnad eller livskvalitet.13, 14 Två nya systematiska metaanalyser av fallserier ger motstridiga slutsatser om förtjänsten av reoperation.15, 16

Om avsikten med upprepad operation är att förbättra livskvalitet och kvantitet, finns det inga nivå 1 bevis för att det är effektivt.3, 16, 17 Följaktligen bör upprepad operation betraktas som den experimentella delen av en randomiserad studie utformad för patientens bästa, som endast erbjuds som en 50 % chans, alltid balanserad av en 50 % chans att tilldelas icke-kirurgisk vård, eller en chans att undkomma vad som kan visa sig vara onödig eller skadlig operation.18 För patienter kan vara bättre betjänta av att vara fria att fullfölja andra livsprioriteringar i sällskap med nära och kära snarare än att vara schemalagda att utstå upprepad kraniotomi och flera kliniska eller forskningsuppföljande besök. Det finns tillräcklig gemenskapsjämvikt för att stödja genomförandet av en sådan randomiserad studie.19

Tria Design:

Studien är en enkel, allomfattande, prospektiv, multicenter, randomiserad vårdstudie18 som allokerar 1:1 reoperation (eller inte) för patienter med återkommande glioblastom. Det primära resultatet är total överlevnad. Sekundära utfall inkluderar standardmässiga perioperativa säkerhetsresultat och (en föreställning om) "kvalitetsöverlevnad", eller överlevnad i hemmet, mätt genom att räkna överlevnadsdagar minus dagar på sjukhus/vårdhem/palliativ vård. Blindning är inte möjligt; behandlingstilldelning kommer inte att maskeras. Försöket möjliggör förrandomisering.22 Bevisbördan för nyttan ligger på operation. Medan vissa patienter som tilldelats icke-kirurgisk behandling fortfarande kan önska operation, och vissa patienter som tilldelats operation kanske föredrar icke-kirurgisk behandling, tror vi att de deltagande patienterna kommer att bli bättre informerade av diskussionen kring deltagande i försöket.

Hypotes:

Patienter med återkommande glioblastom, vid den tidpunkt då de övervägs för upprepad resektion, som genomgår upprepad resektion för GBM, kommer att uppleva en ökning av medianöverlevnaden från 6 till 9 månader.