Stratégie de résolution de boucle mécaniste pour l'entéroscopie à ballonnet unique de type court

SBE-ERCP et stratégie de résolution de boucle mécaniste La stratégie de résolution de boucle mécaniste a été introduite pour la première fois par un professeur expérimenté avec 30 ans d'expérience avec l'entéroscopie à ballonnet conventionnelle et la CPRE. Sur la base de cette stratégie, la SBE-ERCP dans cette étude a été réalisée par un professeur junior avec 8 ans d'expérience en coloscopie et CPRE et avait réalisé 5 cas de BE-ERCP conventionnels en tant qu'assistant avant 2019. Le SBE court a été introduit en Corée en 2019, et à partir de ce moment, le professeur junior a suivi une formation en SBE-ERCP avec la stratégie de résolution de boucle mécaniste via 10 cas avec anatomie Billroth-II ou R-Y. À partir de janvier 2020, il a commencé à effectuer SBE-ERCP en tant qu'opérateur principal.

Toutes les procédures de CPRE ont été réalisées avec le patient en décubitus ventral à l'aide d'un SBE (SIF-H290S ; Olympus Corp., Japon) sous insufflation de CO2 et sédation consciente. Une cagoule transparente souple (D-201-11804 ; Olympus Corp.) a été utilisée dans tous les cas. Le SBE a été introduit en alternance avec un appareil surtube (ST-SB1S ; Olympus Corp.) suivant la stratégie de résolution de boucle mécaniste sous guidage endoscopique et fluoroscopique. L'overtube a été avancé le long de l'entéroscope en tirant doucement sur l'entéroscope, de la même manière que l'avancement de l'accessoire CPRE sur le fil de guidage.

Stratégie mécaniste de résolution de boucle pour la gastrectomie totale avec reconstruction R-Y Premièrement (étape 1), un entéroscope a été inséré au-delà de l'anastomose œsophago-jéjunale dans le jéjunum, et l'overtube a été avancé à travers l'anastomose œsophago-jéjunale pour empêcher la formation récurrente de boucle C inverse à la jonction œsophago-jéjunale. Deuxièmement (étape 2), chaque fois qu'un entéroscope était passé à travers le segment jéjunal en forme de U ou en U inversé, un surtube était avancé le long de l'entéroscope pour couvrir suffisamment le segment jéjunal en forme de U ou en U inversé. Par la suite, l'appareil entéroscope-surtube a été rétracté simultanément après le ballonnement surtube pour plisser le jéjunum et pour empêcher la reformation de la boucle en U ou de la boucle en U inverse après l'insertion ultérieure de l'entéroscope. Par la suite (étape 3), lorsque la boucle en U inversé en forme de U est devenue une partie d'une boucle en N à rotation tridimensionnelle, l'entéroscope ne pouvait parfois pas passer le segment jéjunal en forme de U ou en U inversé, créant une forme de canne. A ce moment, la section de contrôle de l'entéroscope a été tournée de 360° à partir de sa place, dans le sens des aiguilles d'une montre ou dans le sens inverse des aiguilles d'une montre vers la direction dans laquelle la formation de boucle a été empêchée. Cette manœuvre de rotation extrême préventive visait à minimiser les forces vectorielles de rotation de la boucle et à rigidifier l'entéroscope. En outre (étape 4), lorsqu'une boucle à rotation tridimensionnelle contenant une structure annulaire telle qu'une boucle alpha, alpha inverse et gamma s'est formée pendant l'avancement de l'entéroscope, avant l'essai de résolution de la boucle, la pointe de l'overtube a été positionnée de sorte qu'il n'atteint pas la structure annulaire de la boucle, la structure annulaire n'étant pas recouverte de l'overtube. Par la suite, la boucle a été corrigée en faisant tourner l'appareil entéroscope-surtube. Cette manœuvre a permis à l'entéroscope de tourner dans une direction en spirale tridimensionnelle, tandis que le surtube tournait sur place, conduisant à la transmission efficace de la force de rotation générée par la main de l'opérateur à l'appareil entéroscope-surtube. Une canulation biliopancréatique et des manœuvres thérapeutiques ont été tentées en rétroflexant intentionnellement la pointe de l'entéroscope près de la flexion duodénale inférieure. À l'étape 5, si la pointe de l'entéroscope était retirée de manière répétitive avant la résolution complète de la boucle en raison d'un faible effet d'ancrage de la pointe de l'entéroscope, l'overtube était encore avancé dans la structure annulaire de la boucle pour soutenir l'avancement supplémentaire de l'entéroscope jusqu'à ce qu'un plus approprié point d'accrochage et d'ancrage de la pointe de l'entéroscope. Lorsque la pointe de l'entéroscope a atteint ce point d'ancrage, le surtube a été rétracté jusqu'au point de départ de la structure annulaire de la boucle, tout en maintenant la pointe de l'entéroscope en place. Par la suite, la résolution de la boucle a été retentée comme décrit à l'étape 4. À l'étape 6, après avoir passé le SBE dans le membre jéjunal pancréatobiliaire et le duodénum, ​​une grande boucle alpha inversée qui s'est formée à travers le membre de Roux, l'anastomose jéjunojéjunale et le membre pancréatobiliaire était généralement autorisée sans essai de réduction car il facilitait le positionnement retroflex de la pointe de l'entéroscope autour de l'angle duodénal inférieur et garantissait une vue de face de la papille majeure.

Stratégie de résolution de boucle mécaniste pour l'hépaticojéjunostomie R-Y avec estomac préservé Premièrement (étape 1), une fois que l'entéroscope a atteint la deuxième ou la troisième partie du duodénum dans une position longue portée, l'entéroscope a été redressé avec une rotation et une rétraction vers la droite, faisant une courte portée position similaire à la position CPRE. Un overtube a été passé dans le duodénum sur l'entéroscope redressé, en maintenant la position courte portée. Le ballonnet du surtube a été positionné dans l'angle duodénal supérieur ou le bulbe duodénal à travers l'anneau pylorique et gonflé pour empêcher le retrait du surtube dans l'estomac. Par la suite (étape 2), l'entéroscope a été avancé davantage dans le duodénum distal et le jéjunum, en maintenant la position courte portée et en faisant attention à la récurrence de la position longue portée de l'entéroscope dans l'estomac. Dans cette étape, la couverture continue de l'angle duodénal supérieur et de l'anneau pylorique avec le ballonnet surtube était cruciale pour maintenir la position de courte portée. À l'étape 3, après que la pointe de l'entéroscope a été insérée profondément dans le jéjunum, les boucles instables sur la flexion duodénale supérieure et inférieure ont été corrigées, ce qui fait que l'œsophage, l'estomac, le duodénum et le jéjunum proximal se trouvent en ligne droite. Les autres stratégies de résolution de boucle de base étaient les mêmes que celles décrites pour la gastrectomie totale avec reconstruction R-Y.