Mechanistyczna strategia rozwiązywania pętli dla enteroskopii z pojedynczym balonem typu krótkiego

SBE-ERCP i mechanistyczna strategia rozwiązywania pętli Mechanistyczna strategia rozwiązywania pętli została po raz pierwszy wprowadzona przez doświadczonego starszego profesora z 30-letnim doświadczeniem w konwencjonalnej enteroskopii balonowej i ERCP. Opierając się na tej strategii, SBE-ERCP w tym badaniu został wykonany przez młodszego profesora z 8-letnim doświadczeniem w kolonoskopii i ERCP i wykonał 5 przypadków konwencjonalnego BE-ERCP jako asystent przed 2019 r. Krótki SBE został wprowadzony w Korei w 2019 roku i od tego czasu młodszy profesor przeszedł szkolenie w zakresie SBE-ERCP z mechanistyczną strategią rozwiązywania pętli za pomocą 10 przypadków z anatomią Billroth-II lub R-Y. Od stycznia 2020 zaczął wykonywać SBE-ERCP jako główny operator.

Wszystkie procedury ERCP przeprowadzono z pacjentem w pozycji na brzuchu przy użyciu SBE (SIF-H290S; Olympus Corp., Japonia) pod insuflacją CO2 i świadomą sedacją. We wszystkich przypadkach zastosowano miękką przezroczystą osłonę (D-201-11804; Olympus Corp.). SBE wprowadzano naprzemiennie z aparatem overtube (ST-SB1S; Olympus Corp.) zgodnie z mechanistyczną strategią rozdzielania pętli pod kontrolą endoskopową i fluoroskopową. Nasadkę przesuwano wzdłuż enteroskopu poprzez delikatne pociągnięcie enteroskopu, podobnie jak w przypadku przesuwania akcesoriów ERCP po prowadniku.

Mechanistyczna strategia rozwiązywania pętli dla całkowitej gastrektomii z rekonstrukcją R-Y Najpierw (Krok 1) wprowadzono enteroskop poza zespolenie przełykowo-jelitowe do jelita czczego, a rurkę zewnętrzną wprowadzono przez zespolenie przełykowo-jelitowe, aby zapobiec nawracającemu tworzeniu się odwróconej pętli C na połączeniu przełykowo-jelitowym. Po drugie (Krok 2), ilekroć enteroskop był przepuszczany przez odcinek jelita czczego w kształcie litery U lub odwróconej litery U, wzdłuż enteroskopu przesuwano rurkę zewnętrzną, aby wystarczająco pokryć odcinek jelita czczego w kształcie litery U lub odwróconej litery U. Następnie aparat enteroskop-overtube został wycofany jednocześnie po balonowaniu overtube w celu fałdowania jelita czczego i zapobieżenia powstawaniu pętli w kształcie litery U lub odwróconej pętli w kształcie litery U po kolejnym wprowadzeniu enteroskopu. Następnie (krok 3), kiedy odwrócona pętla U w kształcie litery U stała się częścią trójwymiarowo obróconej pętli N, enteroskop czasami nie mógł przejść przez segment jelita czczego w kształcie litery U lub odwróconej litery U, tworząc kształt laski. W tym czasie sekcja kontrolna enteroskopu była obracana o 360° od swojego miejsca, zgodnie lub przeciwnie do ruchu wskazówek zegara, w kierunku, w którym zapobiegano tworzeniu się pętli. Ten zapobiegawczy manewr ekstremalnej rotacji miał na celu zminimalizowanie sił wektora rotacji z pętli i usztywnienie enteroskopu. Ponadto (krok 4), gdy trójwymiarowo obrócona pętla zawierająca strukturę pierścieniową, taką jak pętla alfa, odwrócona alfa i gamma, została utworzona podczas przesuwania enteroskopu, przed próbą rozdzielczości pętli, końcówka rurki górnej została ustawiona tak, że nie dosięgnął struktury pierścienia pętli, przy czym struktura pierścienia nie była przykryta osłoną. Następnie pętlę korygowano przez obracanie aparatu enteroskop-overtube. Manewr ten pozwolił enteroskopowi obracać się w trójwymiarowym spiralnym kierunku, podczas gdy nakładka obracała się w miejscu, prowadząc do efektywnego przeniesienia siły obrotowej generowanej przez rękę operatora na aparat enteroskop-nasadka. Próbowano kaniulacji dróg żółciowych i trzustki oraz manewrów terapeutycznych poprzez celowe wsteczne wygięcie końcówki enteroskopu w pobliżu dolnego zagięcia dwunastnicy. W kroku 5, jeśli końcówka enteroskopu była wielokrotnie wycofywana przed całkowitym rozwiązaniem pętli z powodu słabego efektu zakotwiczenia końcówki enteroskopu, górna rurka była dalej wprowadzana do struktury pierścieniowej pętli, aby wspierać dodatkowe przesuwanie enteroskopu, aż do bardziej odpowiedniego punkt zaczepienia i zakotwiczenia końcówki enteroskopu. Kiedy końcówka enteroskopu osiągnęła ten punkt zakotwiczenia, rurka zewnętrzna została cofnięta z powrotem do punktu początkowego pierścieniowej struktury pętli, utrzymując jednocześnie końcówkę enteroskopu na miejscu. Następnie ponownie próbowano rozwiązać pętlę, jak opisano w kroku 4. W kroku 6, po wprowadzeniu SBE do trzustkowo-żółciowej kończyny jelita czczego i dwunastnicy, zwykle dopuszczano dużą odwróconą pętlę alfa, która została utworzona przez kończynę Roux, zespolenie jelita czczego i jelita czczego oraz kończynę trzustkowo-żółciową bez próby nastawienia, ponieważ ułatwiło to retrofleksyjne ustawienie końcówki enteroskopu wokół dolnego zagięcia dwunastnicy i gwarantowało widok brodawki większej od strony twarzy.

Strategia rozwiązania mechanistycznej pętli dla hepatojejunostomii R-Y z zachowanym żołądkiem Po pierwsze (krok 1), gdy enteroskop osiągnął drugą lub trzecią część dwunastnicy w pozycji o dużym zasięgu, enteroskop wyprostowano, obracając w prawo i cofając, tworząc krótki zakres pozycji, podobnej do pozycji ERCP. Przez wyprostowany enteroskop wprowadzano rurkę zewnętrzną do dwunastnicy, utrzymując pozycję krótkiego zasięgu. Balonik na rurce umieszczano w górnym kącie dwunastnicy lub opuszce dwunastnicy w poprzek pierścienia odźwiernika i napełniano, aby zapobiec cofnięciu rurki z powrotem do żołądka. Następnie (Krok 2) enteroskop był dalej wprowadzany do dystalnej części dwunastnicy i jelita czczego, utrzymując pozycję o krótkim zasięgu i uważając na nawrót pozycji enteroskopu o dużym zasięgu w żołądku. Na tym etapie ciągłe zakrywanie górnego kąta dwunastnicy i pierścienia odźwiernika balonem na rurce było kluczowe dla utrzymania pozycji o krótkim zasięgu. W kroku 3, po wprowadzeniu końcówki enteroskopu głęboko do jelita czczego, skorygowano niestabilne pętle nad górnym i dolnym zgięciem dwunastnicy, dzięki czemu przełyk, żołądek, dwunastnica i bliższy odcinek jelita czczego leżały w linii prostej. Inne podstawowe strategie rozwiązywania pętli były takie same, jak te opisane dla całkowitej gastrektomii z rekonstrukcją R-Y.