Strategia di risoluzione del loop meccanicistica per enteroscopia a palloncino singolo di tipo corto

SBE-ERCP e strategia di risoluzione meccanicistica del loop La strategia di risoluzione meccanicistica del loop è stata introdotta per la prima volta da un esperto professore senior con 30 anni di esperienza con l'enteroscopia con palloncino convenzionale e l'ERCP. Sulla base di questa strategia, SBE-ERCP in questo studio è stato eseguito da un professore junior con 8 anni di esperienza in colonscopia ed ERCP e aveva eseguito 5 casi di BE-ERCP convenzionale come assistente prima del 2019. Il breve SBE è stato introdotto in Corea nel 2019 e da quel momento il professore junior ha seguito una formazione in SBE-ERCP con la strategia di risoluzione del loop meccanicistico tramite 10 casi con anatomia Billroth-II o R-Y. Da gennaio 2020 ha iniziato a svolgere SBE-ERCP come operatore principale.

Tutte le procedure ERCP sono state eseguite con il paziente in posizione prona utilizzando un SBE (SIF-H290S; Olympus Corp., Giappone) sotto insufflazione di CO2 e sedazione cosciente. In tutti i casi è stato utilizzato un morbido cappuccio trasparente (D-201-11804; Olympus Corp.). L'SBE è stato introdotto alternativamente con un apparato overtube (ST-SB1S; Olympus Corp.) seguendo la strategia di risoluzione del loop meccanicistica sotto guida endoscopica e fluoroscopica. L'overtube è stato fatto avanzare lungo l'enteroscopio tirando delicatamente l'enteroscopio, in modo simile all'avanzamento dell'accessorio ERCP sul filo guida.

Strategia di risoluzione dell'ansa meccanicistica per la gastrectomia totale con ricostruzione R-Y Innanzitutto (Passaggio 1), è stato inserito un enteroscopio oltre l'anastomosi esofagodigiunale nel digiuno e l'overtube è stato fatto avanzare attraverso l'anastomosi esofagodigiunale per prevenire la formazione di anse a C inverse ricorrenti alla giunzione esofagodigiunale. In secondo luogo (Passaggio 2), ogni volta che un enteroscopio veniva fatto passare attraverso il segmento digiunale a forma di U o a forma di U inversa, un tubo esterno veniva fatto avanzare lungo l'enteroscopio per coprire sufficientemente il segmento digiunale a forma di U o a forma di U inversa. Successivamente, l'apparato enteroscopio-sopratubo è stato retratto simultaneamente dopo il rigonfiamento sopratubo per piegare il digiuno e per impedire la riformazione dell'anello a U o dell'anello a U inverso dopo il successivo inserimento dell'enteroscopio. Successivamente (Passaggio 3), quando l'ansa a U inversa a forma di U è diventata parte di un'ansa a N ruotata tridimensionalmente, l'enteroscopio occasionalmente non poteva oltrepassare il segmento digiunale a forma di U o a forma di U inversa, formando una forma a canna. A quel punto, la sezione di controllo dell'enteroscopio veniva ruotata di 360° rispetto alla sua posizione, in senso orario o antiorario verso la direzione in cui era impedita la formazione dell'ansa. Questa manovra preventiva di rotazione estrema mirava a ridurre al minimo le forze del vettore rotazionale dall'ansa e ad irrigidire l'enteroscopio. Inoltre (Passaggio 4), quando durante l'avanzamento dell'enteroscopio si è formato un loop ruotato tridimensionalmente contenente una struttura ad anello come alpha, reverse alpha e gamma loop, prima della prova di risoluzione del loop, la punta dell'overtube è stata posizionata in modo tale da non ha raggiunto la struttura ad anello del loop, con la struttura ad anello non coperta dall'overtube. Successivamente, l'ansa è stata corretta ruotando l'apparato enteroscopio sopra il tubo. Questa manovra permetteva all'enteroscopio di ruotare secondo una direzione a spirale tridimensionale, mentre il sovratubo ruotava in posizione, determinando l'effettiva trasmissione della forza rotazionale generata dalla mano dell'operatore all'apparato enteroscopio-sopratubo. L'incannulazione biliopancreatica e le manovre terapeutiche sono state tentate retroflettendo intenzionalmente la punta dell'enteroscopio vicino alla flessione duodenale inferiore. Nel passaggio 5, se la punta dell'enteroscopio veniva ritirata ripetutamente prima della completa risoluzione dell'ansa a causa di un debole effetto di ancoraggio della punta dell'enteroscopio, l'overtube veniva ulteriormente fatto avanzare nella struttura ad anello dell'ansa per supportare l'ulteriore avanzamento dell'enteroscopio fino a un più adatto punto per l'aggancio e l'ancoraggio della punta dell'enteroscopio. Quando la punta dell'enteroscopio ha raggiunto questo punto di ancoraggio, l'overtube è stato retratto al punto di partenza della struttura ad anello dell'ansa, mantenendo la punta dell'enteroscopio in posizione. Successivamente, la risoluzione dell'ansa è stata ritentata come descritto nella Fase 4. Nella Fase 6, dopo aver passato l'SBE nell'arto digiunale pancreatobiliare e nel duodeno, di solito è stato consentito un ampio anello alfa inverso che si è formato attraverso l'arto di Roux, l'anastomosi digiunodigiunale e l'arto pancreatobiliare senza un tentativo di riduzione perché ha facilitato il posizionamento retroflesso della punta dell'enteroscopio attorno alla flessione duodenale inferiore e ha garantito una visione enface della papilla maggiore.

Strategia di risoluzione del ciclo meccanicistico per l'epaticodigiunostomia R-Y con stomaco preservato Primo (Passaggio 1), una volta che l'enteroscopio ha raggiunto la seconda o la terza porzione del duodeno in una posizione a lungo raggio, l'enteroscopio è stato raddrizzato con rotazione e retrazione verso destra, creando un raggio corto posizione, simile alla posizione ERCP. Un overtube è stato fatto passare nel duodeno sopra l'enteroscopio raddrizzato, mantenendo la posizione di cannocchiale corto. Il palloncino sovratubo è stato posizionato nell'angolo duodenale superiore o bulbo duodenale attraverso l'anello pilorico e gonfiato per evitare che il sovratubo venga ritirato nello stomaco. Successivamente (Passaggio 2), l'enteroscopio è stato ulteriormente avanzato nel duodeno distale e nel digiuno, mantenendo la posizione di portata corta ed essendo cauti del ripetersi della posizione di portata lunga dell'enteroscopio nello stomaco. In questa fase, la copertura continua dell'angolo duodenale superiore e dell'anello pilorico con il palloncino overtube era cruciale per mantenere la posizione di cortoscopio. Nella fase 3, dopo che la punta dell'enteroscopio è stata inserita in profondità nel digiuno, le anse instabili sopra la flessione duodenale superiore e inferiore sono state corrette, facendo in modo che l'esofago, lo stomaco, il duodeno e il digiuno prossimale si trovino in linea retta. Le altre strategie di base per la risoluzione del ciclo erano le stesse descritte per la gastrectomia totale con ricostruzione R-Y.