Estratégia de Resolução de Loop Mecanística para Enteroscopia de Balão Único de Tipo Curto

SBE-ERCP e estratégia de resolução de alça mecanística A estratégia de resolução de alça mecanística foi introduzida pela primeira vez por um professor sênior experiente com 30 anos de experiência com enteroscopia de balão convencional e CPRE. Com base nessa estratégia, a SBE-ERCP neste estudo foi realizada por um professor júnior com 8 anos de experiência em colonoscopia e CPRE e realizou 5 casos de BE-CPRE convencional como assistente antes de 2019. O SBE curto foi introduzido na Coreia em 2019 e, a partir dessa época, o professor júnior passou por treinamento em SBE-ERCP com a estratégia de resolução de loop mecanístico por meio de 10 casos com anatomia Billroth-II ou RY. A partir de janeiro de 2020 passou a realizar o SBE-ERCP como operador principal.

Todos os procedimentos de CPRE foram realizados com o paciente em decúbito ventral usando um SBE (SIF-H290S; Olympus Corp., Japão) sob insuflação de CO2 e sedação consciente. Um capuz macio e transparente (D-201-11804; Olympus Corp.) foi usado em todos os casos. O SBE foi introduzido alternadamente com um aparelho overtube (ST-SB1S; Olympus Corp.) seguindo a estratégia mecanística de resolução de loop sob orientação endoscópica e fluoroscópica. O overtube foi avançado ao longo do enteroscópio puxando suavemente o enteroscópio, semelhante ao avanço do acessório CPRE sobre o fio-guia.

Estratégia de resolução de alça mecanística para gastrectomia total com reconstrução R-Y Primeiro (etapa 1), um enteroscópio foi inserido além da anastomose esofágico-jejunal no jejuno, e o overtube foi avançado através da anastomose esôfago-jejunal para evitar a formação recorrente de alça C reversa na junção esôfago-jejunal. Em segundo lugar (Etapa 2), sempre que um enteroscópio foi passado através do segmento jejunal em forma de U ou em forma de U invertido, um overtube foi avançado ao longo do enteroscópio para cobrir suficientemente o segmento jejunal em forma de U ou em forma de U invertido. Depois disso, o aparelho enteroscópio-overtube foi retraído simultaneamente após o balão do overtube para pregar o jejuno e evitar a formação de alça em U ou alça em U inversa após a inserção subsequente do enteroscópio. Subseqüentemente (Etapa 3), quando a alça em U inversa em forma de U tornou-se parte de uma alça N girada tridimensionalmente, o enteroscópio ocasionalmente não conseguia passar pelo segmento jejunal em forma de U ou em forma de U inverso, formando uma bengala. Nesse momento, a seção de controle do enteroscópio foi girada 360° de seu lugar, no sentido horário ou anti-horário na direção em que a formação da alça foi impedida. Essa manobra preventiva de rotação extrema visava minimizar as forças do vetor rotacional do loop e endurecer o enteroscópio. Além disso (Etapa 4), quando um loop girado tridimensionalmente contendo uma estrutura de anel como alfa, alfa reverso e loop gama foi formado durante o avanço do enteroscópio, antes do teste de resolução do loop, a ponta do overtube foi posicionada de modo que não atingiu a estrutura do anel do loop, com a estrutura do anel não sendo coberta pelo overtube. A seguir, a alça foi corrigida pela rotação do aparelho enteroscópio-overtube. Essa manobra permitiu que o enteroscópio girasse no sentido espiral tridimensional, enquanto o overtube girava no lugar, levando à transmissão efetiva da força rotacional gerada pela mão do operador para o aparelho enteroscópio-overtube. A canulação biliopancreática e as manobras terapêuticas foram tentadas pela retroflexão intencional da ponta do enteroscópio próximo à flexura duodenal inferior. Na Etapa 5, se a ponta do enteroscópio foi repetidamente retirada antes da resolução completa do loop devido a um efeito de ancoragem fraco da ponta do enteroscópio, o overtube foi avançado ainda mais na estrutura do anel do loop para suportar o avanço adicional do enteroscópio até um mais adequado ponto para enganchar e ancorar a ponta do enteroscópio. Quando a ponta do enteroscópio atingiu esse ponto de ancoragem, o overtube foi retraído de volta ao ponto inicial da estrutura do anel da alça, mantendo a ponta do enteroscópio no lugar. Posteriormente, a resolução do loop foi tentada novamente conforme descrito na Etapa 4. Na Etapa 6, depois de passar o SBE no ramo jejunal pancreatobiliar e duodeno, um grande loop alfa reverso que foi formado através do ramo de Roux, anastomose jejunojejunal e ramo pancreatobiliar foi geralmente permitido sem tentativa de redução, pois facilitou o posicionamento retroflexo da ponta do enteroscópio ao redor da flexura duodenal inferior e garantiu a visão frontal da papila maior.

Estratégia mecanística de resolução de alça para hepatojejunostomia R-Y com estômago preservado Primeiro (Etapa 1), uma vez que o enteroscópio atingiu a segunda ou terceira porção do duodeno em uma posição de longo alcance, o enteroscópio foi endireitado com rotação e retração para a direita, fazendo um escopo curto posição, semelhante à posição CPRE. Um overtube foi introduzido no duodeno sobre o enteroscópio endireitado, mantendo a posição do endoscópio curto. O balão overtube foi posicionado no ângulo duodenal superior ou bulbo duodenal através do anel pilórico e inflado para evitar que o overtube fosse retirado de volta para o estômago. Posteriormente (Etapa 2), o enteroscópio foi avançado ainda mais no duodeno distal e no jejuno, mantendo a posição de escopo curto e sendo cauteloso quanto à recorrência da posição de escopo longo do enteroscópio no estômago. Nessa etapa, a cobertura contínua do ângulo duodenal superior e do anel pilórico com o balão overtube foi fundamental para a manutenção da posição do endoscópio curto. Na Etapa 3, após a ponta do enteroscópio ter sido inserida profundamente no jejuno, as alças instáveis ​​sobre a flexura duodenal superior e inferior foram corrigidas, fazendo com que o esôfago, estômago, duodeno e jejuno proximal fiquem em linha reta. As outras estratégias básicas de resolução da alça foram as mesmas descritas para a gastrectomia total com reconstrução R-Y.