Strategie rozlišení mechanické smyčky pro krátkou jednobalonovou enteroskopii

SBE-ERCP a strategie rozlišení mechanické smyčky Strategie rozlišení mechanické smyčky byla poprvé představena zkušeným starším profesorem s 30 lety zkušeností s konvenční balónkovou enteroskopií a ERCP. Na základě této strategie provedl SBE-ERCP v této studii mladší profesor s 8 lety zkušeností v kolonoskopii a ERCP a před rokem 2019 provedl 5 případů konvenčního BE-ERCP jako asistent. Krátký SBE byl představen v Koreji v roce 2019 a od této doby prošel mladší profesor školením v SBE-ERCP se strategií mechanického rozlišení smyčky prostřednictvím 10 případů s Billroth-II nebo R-Y anatomií. Od ledna 2020 začal vykonávat SBE-ERCP jako hlavní operátor.

Všechny procedury ERCP byly prováděny s pacientem v poloze na břiše pomocí SBE (SIF-H290S; Olympus Corp., Japonsko) pod insuflací CO2 a sedací při vědomí. Ve všech případech byla použita měkká průhledná clona (D-201-11804; Olympus Corp.). SBE byl zaveden střídavě s overtube zařízením (ST-SB1S; Olympus Corp.) podle strategie rozlišení mechanické smyčky pod endoskopickým a skiaskopickým vedením. Overtube byla posouvána podél enteroskopu jemným tahem za enteroskop, podobně jako u příslušenství ERCP přes vodicí drát.

Strategie mechanického rozlišení kličky pro totální gastrektomii s rekonstrukcí R-Y Nejprve (Krok 1) byl zaveden enteroskop za esofagojejunální anastomózu do jejuna a overtube byla posunuta přes ezofagojejunální anastomózu, aby se zabránilo rekurentní tvorbě reverzní C-smyčky na esophagojejunální junkci. Za druhé (Krok 2), kdykoli byl enteroskop protažen segmentem jejunálního segmentu ve tvaru U nebo inverzního U, byla podél enteroskopu posunuta overtube, aby dostatečně zakryla segment jejuna ve tvaru U nebo inverzního U. Poté byl přístroj enteroskop-overtube současně zatažen po balónkování overtube, aby se založilo jejuum a aby se zabránilo reformaci U-smyčky nebo inverzní U-smyčky po následném zavedení enteroskopu. Následně (Krok 3), když se smyčka tvaru U inverzní U stala součástí trojrozměrně rotované smyčky N, enteroskop občas nemohl projít segmentem jejunálního segmentu ve tvaru U nebo inverzního U a vytvořil tak tvar hole. V té době byla řídicí část enteroskopu otočena o 360° ze svého místa, ve směru nebo proti směru hodinových ručiček ve směru, ve kterém bylo zabráněno vytvoření smyčky. Cílem tohoto preventivního extrémního rotačního manévru bylo minimalizovat rotační vektorové síly ze smyčky a ztuhnout enteroskop. Dále (Krok 4), když se během posunu enteroskopu vytvořila trojrozměrně rotovaná smyčka obsahující kruhovou strukturu, jako je alfa, reverzní alfa a gama smyčka, před zkouškou rozlišení smyčky byl hrot overtube umístěn tak, aby nedosáhla prstencové struktury smyčky, přičemž prstencová struktura nebyla překryta převlečnou trubkou. Poté byla smyčka korigována otáčením přístroje enteroskop-overtube. Tento manévr umožnil rotaci enteroskopu ve směru trojrozměrné spirály, zatímco overtube se otáčel na místě, což vedlo k efektivnímu přenosu rotační síly generované rukou operátora na přístroj enteroskop-overtube. Biliopankreatická kanylace a terapeutické manévry byly provedeny záměrnou retroflexí hrotu enteroskopu v blízkosti dolní flexury duodena. V kroku 5, pokud byl hrot enteroskopu opakovaně vytahován před úplným rozlišením smyčky v důsledku slabého kotvícího účinku hrotu enteroskopu, byla overtube dále zasunuta do prstencové struktury smyčky, aby podpořila další posun enteroskopu, dokud nebyl vhodnější bod pro zaháknutí a ukotvení hrotu enteroskopu. Když špička enteroskopu dosáhla tohoto kotvícího bodu, byla overtube zatažena zpět do výchozího bodu kruhové struktury smyčky, přičemž špička enteroskopu zůstala na místě. Poté se znovu pokusilo o rozlišení smyčky, jak je popsáno v kroku 4. V kroku 6, po průchodu SBE do pankreatobiliární jejunální končetiny a duodena, byla obvykle povolena velká reverzní alfa smyčka, která se vytvořila přes Rouxovu končetinu, jejunojejunální anastomózu a pankreatobiliární končetinu bez pokusu o repozici, protože to usnadnilo retroflexní umístění hrotu enteroskopu kolem dolní flexury duodena a zaručilo pohled na hlavní papilu čelem.

Strategie mechanického rozlišení smyčky pro R-Y hepaticojejunostomii se zachovaným žaludkem Nejprve (krok 1), jakmile enteroskop dosáhl druhé nebo třetí části duodena v poloze s dlouhým rozsahem, enteroskop byl narovnán rotací doprava a retrakce, čímž byl proveden krátký rozsah pozici, podobnou pozici ERCP. Overtube byla zavedena do duodena přes narovnaný enteroskop, přičemž byla zachována poloha krátkého rozsahu. Balónek nadtube byl umístěn v horním duodenálním úhlu nebo duodenálním bulbu přes pylorický kruh a nafoukl se, aby se zabránilo stažení nadtube zpět do žaludku. Poté (krok 2) byl enteroskop dále posouván do distálního duodena a jejuna, přičemž byla zachována poloha krátkého rozsahu a byla opatrná, aby se neopakovala poloha enteroskopu v žaludku s velkým rozsahem. V tomto kroku bylo kontinuální zakrývání horního duodenálního úhlu a pylorického prstence balónkem overtube klíčové pro udržení pozice krátkého dosahu. V kroku 3, po zavedení hrotu enteroskopu hluboko do jejuna, byly nestabilní smyčky nad horním a dolním ohybem duodena korigovány, takže jícen, žaludek, duodenum a proximální jejunum leží v přímé linii. Další základní strategie rozlišení smyčky byly stejné jako ty popsané pro totální gastrektomii s rekonstrukcí R-Y.