Guide de biopsie des calcifications sous contraste (BoCCE) (BoCCE)

Justification Les calcifications suspectes nécessitant une évaluation plus poussée représentent environ 30 à 40 % des rappels lors du dépistage par mammographie. Néanmoins, ces résultats ont une faible valeur prédictive positive (~ 15 %) pour le cancer canalaire in situ (CCIS) ou le cancer invasif. Cependant, ces calcifications sont plus fréquemment envoyées à la biopsie que d'autres résultats douteux ou suspects, en raison de la difficulté à résoudre le suspect avec des ultrasons ou avec d'autres techniques d'imagerie.

Pour leur contrôle histologique, une biopsie sous guidage stéréotaxique (Mammotome) doit être réalisée ; lorsque les calcifications apparaissent en plusieurs amas distincts ou sur une zone étendue, il est difficile de choisir la meilleure zone à biopsier.

Le CESM est une technique qui fusionne des images mammographiques capables de capter la morphologie des calcifications (non visibles à l'IRM) et l'enchâssement dû aux modifications vasculaires cellulaires et tissulaires métaboliques (non visibles à l'imagerie radiographique habituelle). La mammographie de contraste (CESM) permet la description à la fois de la morphologie et de la distribution des calcifications et de la prise de contraste (CE). Dans l'identification des calcifications pathologiques, le CESM a montré une sensibilité de 91 %, une spécificité de 84 %, 77 % de VPP et 93 % de VPN, fournissant des informations supplémentaires pour le diagnostic du cancer et la définition dimensionnelle de la zone pathologique.

Cette technique a le potentiel de permettre un meilleur échantillonnage lors de la biopsie des calcifications que la biopsie stéréotaxique standard.

Objectif principal : comparer la précision du guide CESM par rapport au guide stéréotaxique Mammotome dans la réalisation d'une biopsie dans le domaine de la malignité majeure/du grade de la lésion.

Objectifs secondaires :

Entre les deux bras :

• Comparer la proportion de patientes subissant une imagerie préopératoire avec l'administration de produits de contraste (elle devrait être de près de 100 % dans le bras d'intervention, mais également dans le bras de contrôle, certaines femmes nécessiteront une évaluation préopératoire supplémentaire avec IRM) ;
• Comparer la proportion de passage du CCIS G1/G2 dans la biopsie préopératoire au CCIS G3 dans la pièce opératoire ;
• Comparer la sensibilité de la biopsie dans le diagnostic des tumeurs microinvasives/invasives (pathologie sur pièce opératoire comme référence) ;
• Délai d'attente entre la biopsie et la chirurgie ;

Au sein du pôle CESM :

• Comparer la mammographie et le CESM en termes de précision dans la définition de la taille des lésions et de la multifocalité ;
• Évaluer l'association entre l'intensité du rehaussement au CESM et le grade de malignité de la lésion à l'examen histologique sur pièce opératoire.

Population Les femmes rappelées avec indication d'effectuer une biopsie stéréotaxique pour des groupes de calcifications suspectes à la mammographie (BIRADS R3 ou R4 ou R5) non associées à la masse seront incluses. La taille prévue de l'échantillon est de 100 femmes par bras ; cette taille d'échantillon donnera une puissance de détection de 75 %.

Le traitement néoadjuvant ne peut pas être considéré comme un critère d'exclusion, puisque la référence interviendrait après l'inscription et la randomisation. Cependant, étant donné qu'il est extrêmement rare que des lésions non associées à la masse caractérisées par des calcifications nécessitent un traitement néoadjuvant, les investigateurs ne prévoient pas d'inclure des patients qui seront référés à un traitement avant la chirurgie. Si cet événement improbable se produit, les femmes adressées au traitement néoadjuvant seront incluses dans l'étude sans contribuer aux analyses sur l'objectif principal et les objectifs secondaires impliquant une comparaison avec l'évaluation pathologique post-opératoire.

Intervention Les femmes potentiellement éligibles seront informées de l'étude par le radiologue investigateur lors de la visite au cours de laquelle les résultats de la mammographie seront communiqués. Les femmes qui expriment leur volonté de participer seront invitées à signer le consentement éclairé et randomisées dans un bras avec un ratio de 1:1.

Les femmes du bras expérimental subiront le CESM. Si dans les images une amélioration du contraste est visible, une biopsie stéréotaxique sera réalisée sous la direction du CESM. Après administration d'une dose supplémentaire de produit de contraste iodé (Omnipaque), l'insertion de l'aiguille à biopsie et le prélèvement de la biopsie seront ciblés sur la zone de plus grand rehaussement dans le cadre de calcifications. En l'absence de prise de contraste, une biopsie stéréotaxique Mammotome sera réalisée, sous guidage radiologique. L'insertion de l'aiguille de biopsie et la biopsie seront ciblées sur le groupe ou la zone de calcification la plus suspecte.

Les femmes du groupe témoin subiront une biopsie stéréotaxique (avec Mammotome), sous guidage radiographique. L'insertion de l'aiguille de biopsie et la biopsie seront ciblées sur le groupe ou la zone de calcification la plus suspecte.

Dans les deux bras, à la fin de la procédure, un marqueur à clip métallique sera placé dans le site de biopsie ; le placement sera vérifié avec une double projection mammographique orthogonale (comme pratique clinique habituelle).

Selon la conception de l'étude de test et de traitement, les traitements chirurgicaux et médicaux seront définis en fonction des résultats d'imagerie et histologiques obtenus dans le bras d'attribution.

Résultats Le principal résultat est la précision de la biopsie dans la collecte de matériel de la zone la plus importante.

D'autres résultats permettront de mesurer les conséquences en aval de la biopsie. Le spécimen chirurgical sera utilisé comme étalon de référence.

Analyses Les principales analyses seront conduites selon la stratégie en intention de traiter. La précision des résultats de la biopsie, la proportion de patients subissant une imagerie préopératoire avec contraste (CSM ou IRM), la proportion de lésions améliorées, la sensibilité de la biopsie pour les tumeurs microinvasives/invasives, le temps d'attente entre la biopsie et la chirurgie seront comparés entre les bras.

La précision des résultats dans la définition de la taille de la lésion et de la multifocalité, ainsi que la prédictivité du rehaussement pour le grade de malignité seront analysées dans le groupe expérimental en comparant les images CESM et mammographiques chez la même femme (analyse appariée).