Biopsia de calcificaciones bajo guía de realce de contraste (BoCCE) (BoCCE)

Justificación Las calcificaciones sospechosas que requieren una evaluación adicional representan aproximadamente el 30-40% de los retiros en la detección mamográfica. Sin embargo, estos hallazgos tienen un valor predictivo positivo bajo (~15%) para el cáncer ductal in situ (DCIS) o cáncer invasivo. Sin embargo, estas calcificaciones son más frecuentemente remitidas a biopsia que otros hallazgos dudosos o sospechosos, debido a la dificultad para resolver la sospecha con ecografías u otras técnicas de imagen.

Para su control histológico se debe realizar una biopsia con guía estereotáxica (Mammotome); cuando las calcificaciones aparecen en varios grupos distintos o en un área extensa, es difícil elegir la mejor área para la biopsia.

CESM es una técnica que fusiona imágenes mamográficas capaces de capturar la morfología de las calcificaciones (no visibles en la resonancia magnética) y el enriquecimiento debido a cambios vasculares tisulares y celulares metabólicos (no visibles en las imágenes de rayos X habituales). La mamografía con contraste (CESM) permite la descripción tanto de la morfología como de la distribución de las calcificaciones y del realce con contraste (CE). En la identificación de calcificaciones patológicas, el CESM mostró 91% de sensibilidad, 84% de especificidad, 77% VPP y 93% VPN, brindando información adicional para el diagnóstico de cáncer y definición dimensional del área patológica.

Esta técnica tiene el potencial de permitir un mejor muestreo cuando se realiza una biopsia de calcificaciones que la biopsia estereotáctica estándar.

Objetivo principal: comparar la precisión de la guía CESM versus la guía Mammotome estereotáctica en la realización de biopsias en el área de malignidad mayor/grado de lesión.

Objetivos secundarios:

Entre los dos brazos:

• Comparar la proporción de pacientes a las que se les realizan imágenes preoperatorias con administración de medios de contraste (se espera que sea casi el 100 % en el brazo de intervención, pero también en el brazo de control, algunas mujeres requerirán una evaluación previa a la cirugía adicional con resonancia magnética);
• Comparar la proporción de mejora de DCIS G1/G2 en biopsia preoperatoria a DCIS G3 en pieza quirúrgica;
• Comparar la sensibilidad de la biopsia en el diagnóstico de tumores microinvasivos/invasivos (patología sobre pieza quirúrgica como referencia);
• Tiempo de espera entre la biopsia y la cirugía;

Dentro del brazo CESM:

• Comparar mamografía y CESM en términos de precisión en la definición del tamaño de la lesión y multifocalidad;
• Evaluar la asociación entre la intensidad del realce en la CESM y el grado de malignidad de la lesión al examen histológico en pieza quirúrgica.

Población Se incluirán mujeres recordadas con indicación de realizar biopsia estereotáxica por grupos de calcificaciones sospechosas en mamografía (BIRADS R3 o R4 o R5) no asociadas a masa. El tamaño de muestra previsto es de 100 mujeres por brazo; este tamaño de muestra dará un poder de detección del 75%.

La terapia neoadyuvante no puede ser considerada como criterio de exclusión, ya que la derivación ocurriría después de la inscripción y aleatorización. Sin embargo, dado que es extremadamente raro que las lesiones no asociadas a masas caracterizadas por calcificaciones requieran terapia neoadyuvante, los investigadores no prevén incluir pacientes que serán remitidos a terapia antes de la cirugía. Si este evento poco probable ocurre, las mujeres referidas a la terapia neoadyuvante serán incluidas en el estudio sin contribuir a los análisis sobre el objetivo principal y los objetivos secundarios que involucran una comparación con la evaluación patológica postoperatoria.

Intervención Las mujeres potencialmente elegibles serán informadas sobre el estudio por el radiólogo investigador durante la visita en la que se comunican los resultados de la mamografía. A las mujeres que expresen su voluntad de participar se les pedirá que firmen el consentimiento informado y se les asignará aleatoriamente un brazo con una proporción de 1:1.

Las mujeres en el brazo experimental se someterán a CESM. Si en las imágenes se aprecia realce de contraste, se realizará una biopsia estereotáctica bajo la guía del CESM. Tras la administración de una dosis adicional de contraste realce yodado (Omnipaque), la inserción de la aguja de biopsia y la toma de biopsia se orientarán a la zona de mayor realce en el contexto de las calcificaciones. En ausencia de realce con contraste, se realizará una biopsia estereotáctica Mammotome, utilizando la guía de rayos X. La inserción de la aguja de biopsia y la biopsia se centrarán en el grupo o área de calcificación más sospechoso.

Las mujeres en el brazo de control se someterán a una biopsia estereotáctica (con Mammotome), utilizando la guía de rayos X. La inserción de la aguja de biopsia y la biopsia se centrarán en el grupo o área de calcificación más sospechoso.

En ambos brazos, al final del procedimiento, se colocará un marcador de clip metálico en el sitio de la biopsia; la colocación se verificará con proyección mamográfica ortogonal dual (como práctica clínica habitual).

De acuerdo con el diseño del estudio de prueba y tratamiento, los tratamientos quirúrgicos y médicos se definirán de acuerdo con los hallazgos histológicos y de imagen obtenidos en el brazo de asignación.

Resultados El resultado principal es la precisión de la biopsia en la recolección de material del área más significativa.

Otros resultados permitirán medir las consecuencias posteriores de la biopsia. La muestra quirúrgica se utilizará como patrón de referencia.

Análisis Los análisis principales se realizarán de acuerdo con la estrategia de intención de tratar. La precisión de los resultados de la biopsia, la proporción de pacientes sometidos a imágenes preoperatorias con contraste (CSM o MRI), la proporción de lesiones mejoradas, la sensibilidad de la biopsia para tumores microinvasivos/invasivos, el tiempo de espera entre la biopsia y la cirugía se compararán entre los brazos.

La precisión de los resultados en la definición del tamaño de la lesión y la multifocalidad, y la predicción de la mejora para el grado de malignidad se analizarán dentro del grupo experimental comparando imágenes de CESM y mamografía en la misma mujer (análisis por pares).