Guia de biópsia de calcificações sob contraste (BoCCE) (BoCCE)

Justificativa Calcificações suspeitas que requerem avaliação adicional são cerca de 30-40% das reconvocações no rastreamento mamográfico. No entanto, esses achados têm baixo valor preditivo positivo (~15%) para câncer ductal in situ (CDIS) ou câncer invasivo. No entanto, essas calcificações são mais frequentemente encaminhadas para biópsia do que outros achados duvidosos ou suspeitos, devido à dificuldade de resolver a suspeita com ultrassonografia ou com outras técnicas de imagem.

Para sua verificação histológica deve ser realizada uma biópsia com orientação estereotáxica (Mammotome); quando as calcificações aparecem em vários aglomerados distintos ou em uma área extensa, é difícil escolher a melhor área para biópsia.

O CESM é uma técnica que funde imagens mamográficas capazes de captar a morfologia das calcificações (não visíveis na RM) e o enrijecimento decorrente de alterações metabólicas celulares e vasculares teciduais (não visíveis na radiografia usual). A mamografia com contraste (CESM) permite a descrição tanto da morfologia quanto da distribuição das calcificações e do realce pelo contraste (CE). Na identificação de calcificações patológicas, o CESM apresentou sensibilidade de 91%, especificidade de 84%, VPP de 77% e VPN de 93%, fornecendo informações adicionais para o diagnóstico de câncer e definição dimensional da área patológica.

Esta técnica tem o potencial de permitir uma melhor amostragem ao biopsiar calcificações do que a biópsia estereotáxica padrão.

Objetivo principal: comparar a precisão do guia CESM versus o guia estereotáxico Mammotome na realização de biópsia na área de grande malignidade/grau da lesão.

Objetivos secundários:

Entre os dois braços:

• Comparar a proporção de pacientes submetidos a imagens pré-operatórias com administração de meio de contraste (espera-se que seja quase 100% no braço de intervenção, mas também no braço de controle algumas mulheres precisarão de avaliação pré-operatória adicional com ressonância magnética);
• Comparar a proporção de atualização de CDIS G1/G2 em biópsia pré-operatória para CDIS G3 em espécime cirúrgico;
• Comparar a sensibilidade da biópsia no diagnóstico de tumores microinvasivos/invasivos (patologia na peça cirúrgica como referência);
• Tempo de espera entre a biópsia e a cirurgia;

Dentro do braço CESM:

• Comparar a mamografia e o CESM quanto à acurácia na definição do tamanho e multifocalidade da lesão;
• Avaliar a associação entre a intensidade do realce no CESM e o grau de malignidade da lesão no exame histológico da peça cirúrgica.

População Mulheres reconvocadas com indicação para realizar biópsia estereotáxica para grupos de calcificações suspeitas na mamografia (BIRADS R3 ou R4 ou R5) não associadas à massa serão incluídas. O tamanho da amostra previsto é de 100 mulheres por braço; este tamanho de amostra dará um poder de detecção de 75%.

A terapia neoadjuvante não pode ser considerada como critério de exclusão, pois o encaminhamento ocorreria após o recrutamento e randomização. No entanto, uma vez que é extremamente raro que lesões não associadas a massas caracterizadas por calcificações requeiram terapia neoadjuvante, os investigadores não preveem incluir pacientes que serão encaminhados para terapia antes da cirurgia. Se esse evento improvável acontecer, as mulheres encaminhadas para terapia neaadjuvante serão incluídas no estudo sem contribuir para as análises sobre o objetivo principal e objetivos secundários envolvendo uma comparação com a avaliação patológica pós-operatória.

Intervenção As mulheres potencialmente elegíveis serão informadas sobre o estudo pelo radiologista investigador durante a visita em que os resultados da mamografia são comunicados. As mulheres que expressarem vontade de participar serão solicitadas a assinar o consentimento informado e serão randomizadas para um braço com uma proporção de 1:1.

As mulheres no braço experimental serão submetidas ao CESM. Se nas imagens o realce do contraste for visível, a biópsia estereotáxica será realizada sob orientação do CESM. Após a administração de uma dose adicional de contraste iodado (Omnipaque), a inserção da agulha de biópsia e a amostragem da biópsia serão direcionadas para a área de maior realce no contexto de calcificações. Na ausência de contraste, será realizada biópsia estereotáxica Mammotome, guiada por raios-X. A inserção da agulha de biópsia e a biópsia serão direcionadas para o aglomerado ou área de calcificação mais suspeita.

As mulheres no braço de controle serão submetidas a biópsia estereotáxica (com Mammotome), guiadas por raios-X. A inserção da agulha de biópsia e a biópsia serão direcionadas para o aglomerado ou área de calcificação mais suspeita.

Em ambos os braços, ao final do procedimento, um marcador de clipe de metal será colocado no local da biópsia; a colocação será verificada com projeção de mamografia ortogonal dupla (como prática clínica regular).

De acordo com o desenho do estudo testar e tratar, os tratamentos cirúrgicos e médicos serão definidos de acordo com os achados de imagem e histológicos obtidos no braço de alocação.

Resultados O principal resultado é a precisão da biópsia na coleta de material da área mais significativa.

Outros resultados permitirão medir as consequências a jusante da biópsia. O espécime cirúrgico será usado como padrão de referência.

Análises As principais análises serão realizadas de acordo com a estratégia de intenção de tratar. A precisão dos resultados da biópsia, proporção de pacientes submetidos a imagens pré-operatórias com contraste (CSM ou MRI), proporção de lesões atualizadas, sensibilidade da biópsia para tumores microinvasivos/invasivos, tempo de espera entre a biópsia e a cirurgia serão comparados entre os braços.

A precisão dos resultados na definição do tamanho e multifocalidade da lesão e a preditividade do realce para o grau de malignidade serão analisadas no braço experimental comparando imagens de CESM e mamografia na mesma mulher (análise pareada).