Průvodce biopsií kalcifikací pod kontrastem (BoCCE) (BoCCE)

Odůvodnění Podezřelé kalcifikace vyžadující další posouzení tvoří asi 30–40 % případů, kdy je mamografický screening vyvolán. Nicméně tyto nálezy mají nízkou pozitivní prediktivní hodnotu (~15 %) pro duktální karcinom in situ (DCIS) nebo invazivní karcinom. Tyto kalcifikace jsou však častěji zasílány k biopsii než jiné pochybné nebo podezřelé nálezy, a to kvůli obtížnosti vyřešení podezřelého pomocí ultrazvuku nebo jiných zobrazovacích technik.

Pro jejich histologickou kontrolu by měla být provedena biopsie se stereotaxickým vedením (Mammotome); když se kalcifikace objeví v několika odlišných shlucích nebo v rozsáhlé oblasti, je obtížné vybrat nejlepší oblast pro biopsii.

CESM je technika, která spojuje mamografické snímky schopné zachytit morfologii kalcifikací (neviditelné na MRI) a enanchement v důsledku metabolických buněčných a tkáňových vaskulárních změn (neviditelné při obvyklém rentgenovém zobrazení). Kontrastní mamografie (CESM) umožňuje popis jak morfologie, tak distribuce kalcifikací a zvýšení kontrastu (CE). Při identifikaci patologických kalcifikací CESM vykazoval 91% senzitivitu, 84% specificitu, 77% VPP a 93% VPN, což poskytlo další informace pro diagnostiku rakoviny a rozměrové vymezení patologické oblasti.

Tato technika má potenciál umožnit lepší odběr vzorků při biopsii kalcifikací než standardní stereotaktická biopsie.

Hlavní cíl: porovnat přesnost CESM průvodce vs. stereotaktického Mammotomového průvodce při provádění biopsie v oblasti velké malignity/stupeň léze.

Sekundární cíle:

Mezi dvěma rameny:

• Porovnat podíl pacientek podstupujících předoperační zobrazení s podáním kontrastní látky (očekává se, že bude téměř 100 % v intervenční větvi, ale také v kontrolní větvi, některé ženy budou vyžadovat další předoperační vyšetření pomocí MRI);
• Porovnat podíl upgradu z DCIS G1/G2 v předoperační biopsii na DCIS G3 v chirurgickém vzorku;
• Porovnat senzitivitu biopsie v diagnostice mikroinvazivních/invazivních nádorů (patologie na chirurgickém vzorku jako reference);
• Čekací doba mezi biopsií a operací;

V rámci CESM:

• Porovnat mamografii a CESM z hlediska přesnosti v definici velikosti lézí a multifokality;
• Vyhodnotit souvislost mezi intenzitou zesílení na CESM a stupněm malignity léze při histologickém vyšetření na chirurgickém vzorku.

Populace Ženy odvolané s indikací k provedení stereotaktické biopsie pro shluky podezřelých kalcifikací na mamografii (BIRADS R3 nebo R4 nebo R5), které nesouvisejí s masem, budou zahrnuty. Předpokládaná velikost vzorku je 100 žen na paži; tato velikost vzorku poskytne 75% sílu k detekci.

Neoadjuvantní terapii nelze považovat za vylučovací kritérium, protože k doporučení by došlo až po zařazení a randomizaci. Protože je však extrémně vzácné, že by nemasové léze charakterizované kalcifikacemi vyžadovaly neoadjuvantní terapii, výzkumníci nepředpokládají, že zahrnou pacienty, kteří budou před chirurgickým zákrokem doporučováni k léčbě. Pokud k této nepravděpodobné události dojde, ženy, kterým byla doporučena neaodjuvantní léčba, budou zařazeny do studie, aniž by se podílely na analýzách hlavního cíle a sekundárních cílů zahrnujících srovnání s pooperačním patologickým hodnocením.

Intervence Potenciálně způsobilé ženy budou o studii informovány zkoušejícím radiologem během návštěvy, při které jsou sdělovány výsledky mamografie. Ženy, které vyjádří ochotu zúčastnit se, budou požádány, aby podepsaly informovaný souhlas, a randomizovány do jedné paže v poměru 1:1.

Ženy v experimentální větvi podstoupí CESM. Pokud je na snímcích viditelné zvýšení kontrastu, bude provedena stereotaktická biopsie pod vedením CESM. Po podání další dávky jodizovaného kontrastního přípravku (Omnipaque) bude zavedení bioptické jehly a odběr bioptického vzorku zacílen na oblast největšího zesílení v kontextu kalcifikace. V nepřítomnosti zesílení kontrastu bude provedena stereotaktická biopsie Mammotom s použitím rentgenového navádění. Zavedení bioptické jehly a biopsie budou cíleny na nejpodezřelejší kalcifikační shluk nebo oblast.

Ženy v kontrolním rameni podstoupí stereotaktickou biopsii (s Mammotomem) za použití rentgenového navádění. Zavedení bioptické jehly a biopsie budou cíleny na nejpodezřelejší kalcifikační shluk nebo oblast.

Do obou paží se na konci výkonu umístí do místa biopsie kovový klip; umístění bude ověřeno duální ortogonální mamografickou projekcí (jako běžná klinická praxe).

Podle návrhu studie testu a léčby budou chirurgická a lékařská léčba definována podle zobrazovacích a histologických nálezů získaných v alokačním rameni.

Výsledky Hlavním výsledkem je přesnost biopsie při odběru materiálu z nejvýznamnější oblasti.

Další výsledky umožní měřit následné důsledky biopsie. Jako referenční standard bude použit chirurgický vzorek.

Analýzy Hlavní analýzy budou prováděny podle strategie záměru léčby. Mezi rameny bude porovnána přesnost výsledků biopsie, podíl pacientů podstupujících předoperační zobrazení s kontrastem (CSM nebo MRI), podíl upgradovaných lézí, citlivost biopsie u mikroinvazivních/invazivních nádorů, čekací doba mezi biopsií a operací.

Přesnost výsledků v definici velikosti léze a multifokality a predikce zlepšení pro stupeň malignity budou analyzovány v experimentálním rameni porovnáním CESM a mamografických snímků u stejné ženy (párová analýza).