Effet des coups de pouce comportementaux sur la documentation des conversations sur les maladies graves (SPP2)

Les patients atteints de cancer éprouvent souvent une détresse physique et émotionnelle, ont recours à des soins aigus non planifiés et subissent des interventions médicales qui ne correspondent pas à leurs souhaits. Compte tenu de la pandémie de COVID-19, ces effets néfastes sont amplifiés, en particulier pour les minorités raciales/ethniques. Les conversations sur les maladies graves (SIC) qui élucident les valeurs, les objectifs et les préférences des patients en matière de soins, en particulier au début de la trajectoire de la maladie, sont une pratique fondée sur des données probantes, améliorent l'humeur et la qualité de vie des patients et sont recommandées par les directives nationales. Les données préliminaires suggèrent que les SIC chez les patients atteints de cancer sont associés à une meilleure qualité de vie, à une utilisation accrue des soins palliatifs et à une diminution de l'utilisation des soins aigus. Cependant, la plupart des patients atteints d'un cancer avancé meurent sans SIC documenté et il existe des disparités de santé bien documentées dans la mise en œuvre pour les minorités raciales et ethniques. Les stratégies actuelles de promotion des SIC, y compris les stratégies à composantes multiples du Serious Illness Conversation Program, se concentrent principalement sur la formation des cliniciens et ont légèrement augmenté la rapidité et la fréquence des SIC et réduit l'anxiété et la dépression des patients. Bien que les éléments de base de ce programme soient transférables, comme son guide structuré, l'utilisation clinique reste faible. Par exemple, même après la formation, les cliniciens de Penn Medicine documentent les SIC pour moins de 5 % des patients atteints d'un cancer avancé. Il est essentiel de développer, tester et diffuser des stratégies pour améliorer la fréquence des SIC.

Les stratégies de mise en œuvre informées par l'économie comportementale sont parfaitement adaptées pour résoudre ce problème, qui est fondamentalement un changement de comportement des cliniciens et des patients. Les obstacles cliniciens à l'initiation des SIC comprennent le biais d'optimisme ou la croyance que son propre patient est peu susceptible de vivre un événement négatif; incertitude quant au pronostic et au moment approprié ; et la crainte que le fait d'aborder les questions de fin de vie puisse être pénible pour les patients. Les barrières des patients à l'initiation des SIC comprennent la peur de discuter de la fin de la vie et la croyance que les SIC ne sont pas appropriées avant la fin de l'évolution du cancer. Alors que des études antérieures ont testé des incitations financières pour la documentation des SIC, peu de recherches ont évalué des stratégies fondées sur l'économie comportementale pour aligner les cliniciens et les patients sur les SIC antérieurs.

En modifiant intentionnellement la façon dont les choix sont encadrés, les nudges comportementaux peuvent conduire à des changements souhaitables dans le comportement du clinicien tout en préservant le choix du clinicien. Les travaux préliminaires des enquêteurs démontrent l'efficacité d'une stratégie de mise en œuvre axée sur un coup de pouce du clinicien, consistant en un retour d'information sur les performances et des messages texte ciblés identifiant les patients à haut risque de mortalité sur la base d'un algorithme de pronostic d'apprentissage automatique validé. Cette stratégie a conduit à une multiplication par trois de la documentation SIC pour les patients à haut risque, équitablement dans les sous-groupes de minorités raciales/ethniques, et est maintenant utilisée de manière routinière dans les sites de pratique de Penn Medicine. Cependant, les cliniciens n'ont toujours pas documenté les SIC pour plus de la moitié des patients, illustrant les limites d'une seule stratégie de mise en œuvre dirigée par le clinicien.

Cette étude développera ces résultats préliminaires pour évaluer la synergie entre les coups de pouce dirigés par le clinicien et le patient pour augmenter la documentation SIC. L'objectif principal de cette étude de recherche est d'évaluer l'efficacité des coups de pouce aux cliniciens, aux patients ou aux deux dans l'augmentation de la documentation des conversations sur les maladies graves ; et identifier les modérateurs des effets de la mise en œuvre sur la documentation SIC. Les chercheurs emploieront des approches à cycle rapide pour optimiser le cadrage des coups de pouce aux cliniciens et aux patients avant de lancer l'essai et des méthodes mixtes pour explorer les facteurs et mécanismes contextuels. Les chercheurs mèneront un essai clinique randomisé en grappe pragmatique à quatre bras pour tester l'efficacité des coups de pouce aux cliniciens, des coups de pouce aux patients ou des coups de pouce aux deux pour augmenter la fréquence et la rapidité de la documentation SIC chez les patients cancéreux par rapport aux soins habituels (UC).

Justification de l'incitation des cliniciens à utiliser la prédiction de la mortalité et la comparaison avec les pairs : en raison d'un biais d'optimisme, les cliniciens surestiment régulièrement l'espérance de vie des patients atteints d'un cancer avancé et retardent les SIC jusqu'à trop tard dans l'évolution de la maladie. En partie à cause de cela, les cliniciens renforcent une norme sociale selon laquelle les premières CSI ne font pas partie des soins oncologiques de routine. Fournir une évaluation objective du risque de mortalité prévu peut aider à contrer le biais d'optimisme chez les cliniciens et les aider à identifier les patients les plus susceptibles de bénéficier des SIC. De plus, le fait que les individus désirent se conformer à un comportement approuvé (une norme injonctive) et au comportement des autres (une norme descriptive) peut contribuer aux faibles taux de SIC observés et peut également offrir une opportunité d'intervention. Les chercheurs s'attendent à ce que le rappel périodique aux cliniciens de leur propre performance sur la documentation SIC, tout en fournissant à la fois une norme injonctive (citant les directives nationales et institutionnelles) et une norme sociale descriptive (affichant le comportement de leurs pairs les plus performants), conduira les cliniciens à se conformer davantage étroitement à ces normes, comme l'ont montré des études menées dans d'autres contextes.

Justification du coup de pouce du patient à l'aide de l'amorçage : l'amorçage est un type de coup de pouce qui encadre les informations pour activer l'auto-efficacité et la volonté de s'engager dans un changement de comportement. Ce type de nudge n'a pas été évalué auparavant comme un outil de promotion des SIC pour les patients atteints de cancer. Les enquêteurs testeront l'impact supplémentaire d'un coup de pouce du patient conçu pour inciter les patients et, à leur tour, leurs cliniciens à avoir un SIC.