行为助推对严重疾病谈话记录的影响 (SPP2)

癌症患者经常经历身体和情绪上的痛苦，使用计划外的紧急护理，并接受与其意愿不一致的医疗干预。 鉴于 COVID-19 大流行，这些不利后果被放大，特别是对种族/少数民族而言。 引发患者价值观、目标和护理偏好的严重疾病对话 (SIC)，尤其是在疾病发展轨迹的早期，是一种循证实践，可改善患者情绪和生活质量，并受到国家指南的推荐。 初步数据表明，癌症患者的 SIC 与生活质量改善、临终关怀利用率增加和急症护理利用率降低有关。 然而，大多数晚期癌症患者在没有记录 SIC 的情况下死亡，并且在种族和少数民族的实施中存在有据可查的健康差异。 目前推广 SIC 的策略，包括严重疾病对话计划的多组成部分策略，主要侧重于临床医生教育，并略微提高了 SIC 的及时性和频率，并减少了患者的焦虑和抑郁。 虽然该计划的核心要素是可转移的（例如其结构化指南），但临床使用率仍然很低。 例如，即使经过培训，Penn Medicine 的临床医生也只有不到 5% 的晚期癌症患者记录了 SIC。 迫切需要制定、测试和传播策略以提高 SIC 的频率。

以行为经济学为基础的实施策略非常适合解决这个问题，这从根本上是临床医生和患者行为改变的一个问题。 临床医生启动 SIC 的障碍包括乐观偏见，或认为自己的患者不太可能经历负面事件的信念；预后和适当时机的不确定性；并担心提出临终问题可能会让患者感到痛苦。 患者启动 SIC 的障碍包括害怕讨论生命的终结以及认为 SIC 直到癌症病程晚期才合适的信念。 虽然之前的研究已经测试了 SIC 文档的经济激励，但很少有研究评估行为经济学知情的策略，以使临床医生和患者都与早期的 SIC 保持一致。

通过有意地修改选择的方式，行为推动可以导致临床医生行为发生理想的变化，同时保留临床医生的选择。 研究人员的初步工作证明了以临床医生推动为重点的实施策略的有效性，包括绩效反馈和有针对性的文本消息，根据经过验证的机器学习预后算法识别高死亡率患者。 这一策略导致高风险患者的 SIC 文件增加了三倍，公平地跨种族/少数民族亚群，现在在 Penn Medicine 实践场所常规使用。 然而，临床医生仍然没有记录超过一半患者的 SIC，这说明了仅由临床医生指导的实施策略的局限性。

本研究将扩展这些初步发现，以评估临床医生和患者导向的推动之间的协同作用，以增加 SIC 文档。 这项研究的主要目的是评估在增加严重疾病对话 (SIC) 文档方面对临床医生、患者或两者的推动的有效性；并确定实施对 SIC 文档影响的调节因素。 研究人员将采用快速循环方法在开始试验之前优化对临床医生和患者的提示框架，并采用混合方法来探索背景因素和机制。 研究人员将进行一项四臂实用集群随机临床试验，以测试对临床医生的推动、对患者的推动或对两者的推动在增加癌症患者与常规护理 (UC) 的 SIC 文件的频率和及时性方面的有效性。

临床医生使用死亡率预测和同行比较进行微调的基本原理：由于乐观偏见，临床医生通常会高估晚期癌症患者的预期寿命，并将 SIC 延迟到病程的晚期。 部分原因在于，临床医生强化了一种社会规范，即早期 SIC 不是常规肿瘤治疗的一部分。 提供对预测死亡风险的客观评估可能有助于抵消临床医生的乐观偏见，并帮助他们确定最有可能从 SIC 中受益的患者。 此外，个人希望遵守批准的行为（指令性规范）和其他人的行为（描述性规范）可能导致观察到的 SIC 率较低，并且也可能提供干预机会。 研究人员预计，定期提醒临床医生他们自己在 SIC 文件上的表现，同时提供强制性规范（引用国家和机构指南）和描述性社会规范（展示他们表现最好的同行的行为），将引导临床医生更符合与这些规范密切相关，正如在其他情况下进行的研究所表明的那样。

使用启动的患者微调的基本原理：启动是一种构建信息以激活一个人的自我效能和参与行为改变的意愿的微调。 这种类型的推动以前没有被评估为促进癌症患者 SIC 的工具。 研究人员将测试旨在为患者及其临床医生准备 SIC 的患者推动的额外影响。