심각한 질병 대화 문서화에 대한 행동 넛지의 효과 (SPP2)

암 환자는 종종 신체적, 정서적 고통을 경험하고 계획되지 않은 급성 치료를 이용하며 자신의 희망과 일치하지 않는 의료 개입을 받습니다. COVID-19 대유행을 고려할 때 이러한 불리한 결과는 특히 소수 인종/민족에 대해 증폭됩니다. 특히 질병 궤적 초기에 환자의 가치, 목표 및 치료 선호도를 이끌어내는 SIC(Serious Disease Conversation)는 증거 기반 관행이며 환자의 기분과 삶의 질을 개선하고 국가 지침에서 권장합니다. 예비 데이터에 따르면 암 환자의 SIC는 삶의 질 향상, 호스피스 이용 증가 및 급성기 치료 이용 감소와 관련이 있습니다. 그러나 대부분의 진행성 암 환자는 문서화된 SIC 없이 사망하며 소수 인종 및 소수 민족에 대한 실행에 있어 잘 문서화된 건강 격차가 있습니다. 심각한 질병 대화 프로그램의 다중 구성 요소 전략을 포함하여 SIC를 홍보하기 위한 현재 전략은 주로 임상의 교육에 초점을 맞추고 SIC의 적시성과 빈도를 약간 증가시키고 환자의 불안과 우울증을 줄였습니다. 이 프로그램의 핵심 요소는 구조화된 가이드와 같이 양도할 수 있지만 임상 사용은 여전히 ​​낮습니다. 예를 들어, 교육을 받은 후에도 Penn Medicine의 임상의는 진행성 암 환자의 5% 미만에 대해 SIC를 기록합니다. SIC의 빈도를 개선하기 위한 전략을 개발, 테스트 및 보급하는 것이 절실히 필요합니다.

행동 경제학에 의해 정보를 얻은 구현 전략은 근본적으로 임상의와 환자의 행동 변화 중 하나인 이 문제를 해결하는 데 이상적으로 적합합니다. SIC 시작에 대한 임상의 장벽에는 낙관주의 편향 또는 자신의 환자가 부정적인 사건을 경험할 가능성이 없다는 믿음이 포함됩니다. 예후 및 적절한 시기에 대한 불확실성; 임종 문제를 제기하는 것이 환자에게 괴로울 수 있다는 두려움. SIC 개시에 대한 환자의 장벽에는 삶의 끝을 논의하는 것에 대한 두려움과 SIC가 암 과정 후반까지 적절하지 않다는 믿음이 포함됩니다. 이전 연구에서 SIC 문서화에 대한 금전적 인센티브를 테스트했지만 임상의와 환자 모두를 초기 SIC에 맞추는 행동 경제학 정보 전략을 평가한 연구는 거의 없습니다.

선택의 틀을 의도적으로 수정함으로써 행동 넛지는 임상의의 선택을 유지하면서 임상의의 행동에 바람직한 변화를 가져올 수 있습니다. 조사관의 예비 작업은 성능 피드백과 검증된 기계 학습 예후 알고리즘을 기반으로 사망 위험이 높은 환자를 식별하는 표적 문자 메시지로 구성된 임상 넛지에 초점을 맞춘 구현 전략의 효과를 보여줍니다. 이 전략으로 인해 고위험 환자에 대한 SIC 문서가 소수 인종/소수 민족 하위 그룹에 걸쳐 공평하게 3배 증가했으며 현재 Penn Medicine 진료 현장에서 일상적으로 사용되고 있습니다. 그러나 임상의는 여전히 환자의 절반 이상에 대해 SIC를 문서화하지 않았으며 이는 임상의 주도 실행 전략만의 한계를 보여줍니다.

이 연구는 SIC 문서화를 증가시키기 위해 임상의와 환자가 지시한 넛지 사이의 시너지 효과를 평가하기 위해 이러한 예비 연구 결과를 확장할 것입니다. 이 연구의 주요 목적은 SIC(Serious Illness Conversation) 문서화 증가에 있어 임상의, 환자 또는 둘 다에 대한 넛지의 효과를 평가하는 것입니다. SIC 문서에 대한 구현 효과의 중재자를 식별합니다. 연구자들은 시험을 시작하기 전에 임상의와 환자에 대한 넛지 프레임을 최적화하기 위해 빠른 주기 접근 방식을 사용하고 상황적 요인과 메커니즘을 탐색하기 위해 혼합 방법을 사용할 것입니다. 연구자들은 암 환자 대 일반 치료(UC)에서 SIC 문서화의 빈도와 적시성을 증가시키는 데 있어 임상의사에 대한 넛지, 환자에 대한 넛지 또는 두 가지 모두에 대한 넛지의 효과를 테스트하기 위해 4군 실용적인 클러스터 무작위 임상 시험을 수행할 것입니다.

사망률 예측 및 동료 비교를 사용한 임상의 넛지의 근거: 낙관주의 편향으로 인해 임상의는 일상적으로 진행성 암 환자의 기대 수명을 과대평가하고 질병 경과가 너무 늦을 때까지 SIC를 지연시킵니다. 이 때문에 임상의는 초기 SIC가 일상적인 종양 치료의 일부가 아니라는 사회적 규범을 강화합니다. 예측된 사망 위험에 대한 객관적인 평가를 제공하면 임상의의 낙관주의 편향에 대응하고 SIC로 혜택을 받을 가능성이 가장 높은 환자를 식별하는 데 도움이 될 수 있습니다. 더욱이 개인이 승인된 행동(명령적 규범)과 다른 사람의 행동(기술적 규범)을 따르기를 원하는 것은 낮은 SIC 비율 관찰에 기여할 수 있으며 개입 기회를 제공할 수도 있습니다. 연구자들은 임상의에게 SIC 문서에 대한 자신의 성과를 주기적으로 상기시키는 동시에 금지 규범(국가 및 제도적 지침 인용)과 기술적인 사회적 규범(가장 성과가 좋은 동료의 행동 표시)을 모두 제공함으로써 임상의가 더 순응하도록 이끌 것으로 기대합니다. 다른 맥락에서 수행된 연구에서 보여진 것처럼 이러한 규범에 가깝습니다.

프라이밍을 사용한 환자 넛지의 근거: 프라이밍은 행동 변화에 참여하려는 개인의 자기효능감과 의지를 활성화하기 위한 정보를 구성하는 일종의 넛지입니다. 이러한 유형의 넛지는 이전에 암 환자의 SIC를 촉진하는 도구로 평가되지 않았습니다. 조사관은 환자와 임상의가 SIC를 갖도록 설계된 환자 넛지의 추가 영향을 테스트할 것입니다.