Vliv behaviorálních pošťuchování na dokumentaci konverzace o vážném onemocnění (SPP2)

Pacienti s rakovinou často zažívají fyzické a emocionální strádání, využívají neplánovanou akutní péči a podstupují lékařské zákroky, které jsou v rozporu s jejich přáními. Vzhledem k pandemii COVID-19 jsou tyto nepříznivé důsledky zesíleny, zejména u rasových/etnických menšin. Konverzace o závažných onemocněních (SIC), které zjišťují hodnoty, cíle a preference pacientů, zejména v rané fázi trajektorie onemocnění, jsou praxí založenou na důkazech, zlepšují náladu pacientů a kvalitu života a jsou doporučovány národními směrnicemi. Předběžné údaje naznačují, že SIC u pacientů s rakovinou jsou spojeny se zlepšenou kvalitou života, zvýšeným využíváním hospiců a sníženým využíváním akutní péče. Většina pacientů s pokročilou rakovinou však umírá bez zdokumentovaného SIC a existují dobře zdokumentované zdravotní rozdíly v implementaci u rasových a etnických menšin. Současné strategie na podporu SIC, včetně vícesložkových strategií Programu konverzace o vážných nemocech, se zaměřují především na vzdělávání lékařů a nepatrně zvýšily včasnost a frekvenci SIC a snížily úzkost a depresi pacientů. Zatímco základní prvky tohoto programu jsou přenosné – jako je jeho strukturovaný průvodce – klinické využití zůstává nízké. Například i po školení lékaři v Penn Medicine dokumentují SIC pro méně než 5 % pacientů s pokročilou rakovinou. Existuje kritická potřeba vyvíjet, testovat a šířit strategie ke zlepšení frekvence SIC.

Implementační strategie založené na behaviorální ekonomii se ideálně hodí k řešení tohoto problému, který je v zásadě jedním ze změn chování lékaře a pacienta. Mezi překážky klinického zahájení SIC patří optimistická zaujatost nebo přesvědčení, že je nepravděpodobné, že by u vlastního pacienta došlo k negativní události; nejistota ohledně prognózy a vhodného načasování; a strach, že upozorňování na problémy s koncem života může být pro pacienty znepokojivé. Mezi překážky pacientů při zahájení SIC patří strach z diskuse o konci života a přesvědčení, že SIC nejsou vhodné až do pozdního průběhu rakoviny. Zatímco předchozí studie testovaly finanční pobídky pro dokumentaci SIC, malý výzkum hodnotil strategie založené na behaviorální ekonomii, aby se jak lékaři, tak pacienti sblížili s dřívějšími SIC.

Záměrnou úpravou způsobu, jakým jsou volby koncipovány, mohou behaviorální postrčení vést k žádoucím změnám v chování lékaře při zachování volby lékaře. Předběžná práce výzkumníků demonstruje účinnost implementační strategie zaměřené na klinické pošťuchování, sestávající ze zpětné vazby o výkonu a cílených textových zpráv identifikujících pacienty s vysokým rizikem úmrtnosti na základě ověřeného prognostického algoritmu strojového učení. Tato strategie vedla k trojnásobnému nárůstu dokumentace SIC u vysoce rizikových pacientů, a to spravedlivě napříč podskupinami rasových/etnických menšin, a nyní se rutinně používá na ordinacích Penn Medicine. Lékaři však stále nezdokumentovali SIC u více než poloviny pacientů, což ilustruje omezení samotné implementační strategie řízené kliniky.

Tato studie rozšíří tato předběžná zjištění, aby vyhodnotila synergii mezi klinickými a pacientskými pošťuchováními ke zvýšení dokumentace SIC. Hlavním účelem této výzkumné studie je vyhodnotit účinnost šťouchnutí klinikům, pacientům nebo oběma při zvyšování dokumentace konverzace o vážné nemoci (SIC); a identifikovat moderátory účinků implementace na dokumentaci SIC. Vyšetřovatelé použijí přístupy s rychlým cyklem k optimalizaci rámce šťouchnutí pro lékaře a pacienty před zahájením studie a smíšené metody k prozkoumání kontextových faktorů a mechanismů. Vyšetřovatelé provedou čtyřramennou pragmatickou klastrovou randomizovanou klinickou studii, aby otestovali účinnost šťouchnutí klinikům, šťouchnutí pacientů nebo šťouchnutí k oběma při zvyšování frekvence a včasnosti dokumentace SIC u pacientů s rakovinou oproti obvyklé péči (UC).

Odůvodnění klinického pošťuchování pomocí predikce úmrtnosti a vzájemného srovnání: Kvůli optimistické zaujatosti kliničtí lékaři běžně nadhodnocují očekávanou délku života pacientů s pokročilou rakovinou a odkládají SIC až příliš pozdě v průběhu onemocnění. Částečně proto lékaři upevňují společenskou normu, že časné SIC nejsou součástí rutinní onkologické péče. Poskytnutí objektivního posouzení předpokládaného rizika úmrtnosti může pomoci vyrovnat se s optimistickým zkreslením mezi klinickými lékaři a pomoci jim identifikovat pacienty, u nichž je největší pravděpodobnost, že budou mít prospěch z SIC. Navíc to, že si jednotlivci přejí přizpůsobit se schválenému chování (příkazná norma) a chování ostatních (popisná norma), může přispět k nízké pozorované míře SIC a může také poskytnout příležitost k intervenci. Vyšetřovatelé očekávají, že pravidelné připomínaní lékařů o jejich vlastním výkonu na dokumentaci SIC a zároveň poskytování jak příkazní normy (citující národní a institucionální směrnice), tak deskriptivní sociální normy (zobrazující chování jejich nejvýkonnějších vrstevníků), povede klinické lékaře k tomu, aby se více přizpůsobili. úzce těmto normám, jak ukázaly studie provedené v jiných kontextech.

Zdůvodnění pošťouchnutí pacienta pomocí primingu: Priming je typ pošťouchnutí, který zarámuje informace k aktivaci vlastní účinnosti a ochoty zapojit se do změny chování. Tento typ šťouchnutí nebyl dříve hodnocen jako nástroj na podporu SIC pro pacienty s rakovinou. Vyšetřovatelé otestují dodatečný dopad šťouchnutí pacienta navrženého tak, aby pacienty a následně jejich klinické lékaře dostaly SIC.