Wpływ zachęt behawioralnych na dokumentację rozmowy o poważnej chorobie (SPP2)

Pacjenci z chorobą nowotworową często doświadczają cierpienia fizycznego i emocjonalnego, korzystają z nieplanowanej opieki doraźnej i poddawani są interwencjom medycznym, które są niezgodne z ich życzeniami. Biorąc pod uwagę pandemię COVID-19, te niekorzystne skutki nasilają się, szczególnie w przypadku mniejszości rasowych/etnicznych. Rozmowy o poważnej chorobie (SIC), które ujawniają wartości, cele i preferencje pacjentów dotyczące opieki, szczególnie na wczesnym etapie trajektorii choroby, są praktyką opartą na dowodach, poprawiają nastrój i jakość życia pacjentów i są zalecane przez krajowe wytyczne. Wstępne dane sugerują, że SIC wśród pacjentów z rakiem są związane z poprawą jakości życia, zwiększonym wykorzystaniem hospicjum i zmniejszonym wykorzystaniem opieki doraźnej. Jednak większość pacjentów z zaawansowanym rakiem umiera bez udokumentowanego SIC i istnieją dobrze udokumentowane różnice zdrowotne we wdrażaniu dla mniejszości rasowych i etnicznych. Obecne strategie promowania SIC, w tym wieloskładnikowe strategie programu poważnej choroby, koncentrują się przede wszystkim na edukacji klinicystów i nieznacznie zwiększyły terminowość i częstotliwość SIC oraz zmniejszyły niepokój i depresję pacjentów. Chociaż podstawowe elementy tego programu można przenosić – na przykład jego ustrukturyzowany przewodnik – zastosowanie kliniczne pozostaje na niskim poziomie. Na przykład, nawet po przeszkoleniu, klinicyści z Penn Medicine dokumentują SIC dla mniej niż 5% pacjentów z zaawansowanym rakiem. Istnieje krytyczna potrzeba opracowania, przetestowania i rozpowszechniania strategii w celu poprawy częstotliwości SIC.

Strategie wdrażania oparte na ekonomii behawioralnej idealnie nadają się do rozwiązania tego problemu, który zasadniczo polega na zmianie zachowań klinicystów i pacjentów. Bariery klinicystów w inicjowaniu SIC obejmują uprzedzenia optymistyczne lub przekonanie, że jest mało prawdopodobne, aby własny pacjent doświadczył negatywnego zdarzenia; niepewność co do rokowania i odpowiedniego czasu; i obawiają się, że poruszanie kwestii związanych z końcem życia może być niepokojące dla pacjentów. Bariery pacjentów w inicjacji SIC obejmują strach przed dyskutowaniem o końcu życia i przekonanie, że SIC nie są odpowiednie do późnego stadium choroby nowotworowej. Podczas gdy poprzednie badania testowały zachęty finansowe do dokumentacji SIC, niewiele badań oceniało strategie oparte na ekonomii behawioralnej, aby dostosować zarówno klinicystów, jak i pacjentów do wcześniejszych SIC.

Poprzez celową modyfikację sposobu, w jaki dokonywane są wybory, zachęty behawioralne mogą prowadzić do pożądanych zmian w zachowaniu klinicysty, przy jednoczesnym zachowaniu wyboru klinicysty. Wstępne prace badaczy pokazują skuteczność strategii wdrażania skupiającej się na sugestii klinicysty, składającej się z informacji zwrotnych dotyczących wydajności i ukierunkowanych wiadomości tekstowych identyfikujących pacjentów z wysokim ryzykiem zgonu w oparciu o zweryfikowany algorytm prognostyczny uczenia maszynowego. Strategia ta doprowadziła do trzykrotnego wzrostu dokumentacji SIC dla pacjentów wysokiego ryzyka, równomiernie we wszystkich podgrupach mniejszości rasowych/etnicznych, i jest obecnie rutynowo stosowana w placówkach Penn Medicine. Jednak klinicyści nadal nie dokumentowali SIC dla ponad połowy pacjentów, co ilustruje ograniczenia samej strategii wdrażania kierowanej przez klinicystę.

Niniejsze badanie rozszerzy te wstępne ustalenia, aby ocenić synergię między naciskami klinicysty i pacjenta w celu zwiększenia dokumentacji SIC. Głównym celem tego badania naukowego jest ocena skuteczności sugestii skierowanych do klinicystów, pacjentów lub obu w zwiększaniu dokumentacji rozmowy o poważnej chorobie (SIC); oraz zidentyfikować moderatorów wpływu wdrożenia na dokumentację SIC. Badacze zastosują szybkie cykle, aby zoptymalizować formułowanie sugestii dla klinicystów i pacjentów przed rozpoczęciem badania oraz metody mieszane w celu zbadania kontekstowych czynników i mechanizmów. Badacze przeprowadzą czteroramienne, pragmatyczne klastrowe randomizowane badanie kliniczne, aby przetestować skuteczność nakłaniania klinicystów, nakłaniania pacjentów lub nakłaniania obu w zwiększaniu częstotliwości i terminowości dokumentacji SIC u pacjentów z rakiem w porównaniu ze zwykłą opieką (UC).

Przesłanki dla klinicystów za pomocą przewidywania śmiertelności i porównań z rówieśnikami: Ze względu na błąd optymistyczny, klinicyści rutynowo przeceniają oczekiwaną długość życia pacjentów z zaawansowanym rakiem i opóźniają SIC aż do zbyt późnego przebiegu choroby. Częściowo z tego powodu klinicyści wzmacniają normę społeczną, że wczesne SIC nie są częścią rutynowej opieki onkologicznej. Zapewnienie obiektywnej oceny przewidywanego ryzyka zgonu może pomóc przeciwdziałać optymizmowi wśród klinicystów i pomóc im zidentyfikować pacjentów, którzy najprawdopodobniej odniosą korzyści z SIC. Co więcej, to, że jednostki pragną dostosować się do zatwierdzonego zachowania (norma nakazowa) i zachowania innych (norma opisowa), może przyczynić się do niskich obserwowanych wskaźników SIC, a także może dać szansę na interwencję. Badacze spodziewają się, że okresowe przypominanie klinicystom o ich własnych wynikach w dokumentacji SIC, przy jednoczesnym zapewnieniu zarówno normy nakazowej (cytując wytyczne krajowe i instytucjonalne), jak i opisowej normy społecznej (pokazującej zachowanie ich najlepszych rówieśników), doprowadzi klinicystów do bardziej zgodnego ściśle z tymi normami, co wykazano w badaniach przeprowadzonych w innych kontekstach.

Uzasadnienie szturchnięcia pacjenta za pomocą primingu: priming to rodzaj szturchnięcia, które kształtuje informacje, aby aktywować poczucie własnej skuteczności i chęć zaangażowania się w zmianę zachowania. Ten rodzaj zachęty nie był wcześniej oceniany jako narzędzie promujące SIC u pacjentów z rakiem. Badacze przetestują dodatkowy wpływ nakłaniania pacjenta, którego celem jest przygotowanie pacjentów, a co za tym idzie ich klinicystów, do SIC.