Effekten av atferdsdytt på samtaledokumentasjon for alvorlig sykdom (SPP2)

Pasienter med kreft opplever ofte fysiske og følelsesmessige plager, benytter uplanlagt akuttbehandling og gjennomgår medisinske intervensjoner som ikke stemmer overens med deres ønsker. Gitt covid-19-pandemien forsterkes disse uheldige utfallene, spesielt for rasemessige/etniske minoriteter. Alvorlig sykdomssamtaler (SICs) som fremkaller pasientenes verdier, mål og omsorgspreferanser, spesielt tidlig i sykdomsforløpet, er en evidensbasert praksis, forbedrer pasientens humør og livskvalitet, og anbefales av nasjonale retningslinjer. Foreløpige data tyder på at SIC blant pasienter med kreft er assosiert med forbedret livskvalitet, økt hospiceutnyttelse og redusert akuttbehandlingsutnyttelse. Imidlertid dør de fleste pasienter med avansert kreft uten en dokumentert SIC, og det er veldokumenterte helseforskjeller i implementeringen for rasemessige og etniske minoriteter. Gjeldende strategier for å fremme SIC-er, inkludert multikomponentstrategiene til Serious Illness Conversation Program, fokuserer først og fremst på klinikerutdanning og har marginalt økt aktualiteten og hyppigheten av SICs og redusert pasientangst og depresjon. Selv om kjerneelementene i dette programmet er overførbare - slik som dets strukturerte veiledning - forblir klinisk bruk lav. For eksempel, selv etter opplæring, dokumenterer klinikere ved Penn Medicine SICs for færre enn 5 % av pasientene med avansert kreft. Det er et kritisk behov for å utvikle, teste og spre strategier for å forbedre frekvensen av SIC-er.

Implementeringsstrategier basert på atferdsøkonomi er ideelt egnet for å løse dette problemet, som i bunn og grunn handler om endring av atferd hos klinikere og pasienter. Kliniske barrierer for å initiere SICs inkluderer optimisme skjevhet, eller troen på at ens egen pasient er usannsynlig å oppleve en negativ hendelse; usikkerhet om prognose og passende tidspunkt; og frykt for at det å ta opp problemer med livets slutt kan være plagsomt for pasienter. Pasientbarrierer for igangsetting av SIC inkluderer frykt for å diskutere livets slutt og tro på at SIC ikke er passende før sent i kreftforløpet. Mens tidligere studier har testet økonomiske insentiver for SIC-dokumentasjon, har lite forskning evaluert atferdsøkonomi-informerte strategier for å tilpasse både klinikere og pasienter mot tidligere SIC.

Ved å med vilje modifisere måten valg er innrammet på, kan atferdsdytt føre til ønskelige endringer i klinikerens atferd samtidig som klinikerens valg bevares. Etterforskernes foreløpige arbeid demonstrerer effektiviteten av en implementeringsstrategi med fokus på en klinikernudge, bestående av tilbakemeldinger om ytelse og målrettede tekstmeldinger som identifiserer pasienter med høy risiko for dødelighet basert på en validert prognostisk maskinlæringsalgoritme. Denne strategien førte til en tredobling av SIC-dokumentasjon for høyrisikopasienter, likeverdig på tvers av rase-/etniske minoritetsundergrupper, og er nå i rutinemessig bruk på tvers av Penn Medicine praksissteder. Imidlertid dokumenterte klinikere fortsatt ikke SIC-er for over halvparten av pasientene, noe som illustrerer begrensningene ved en kliniker-rettet implementeringsstrategi alene.

Denne studien vil utvide disse foreløpige funnene for å evaluere synergien mellom kliniker- og pasientstyrte dytt for å øke SIC-dokumentasjonen. Hovedformålet med denne forskningsstudien er å evaluere effektiviteten av dytt til klinikere, pasienter eller begge i økende dokumentasjon av alvorlig sykdomssamtale (SIC); og å identifisere moderatorer for implementeringseffekter på SIC-dokumentasjon. Etterforskerne vil bruke hurtigsyklustilnærminger for å optimere utformingen av dytt til klinikere og pasienter før forsøket starter, og blandede metoder for å utforske kontekstuelle faktorer og mekanismer. Etterforskerne vil gjennomføre en fire-arms pragmatisk klynge randomisert klinisk studie for å teste effektiviteten av dytt til klinikere, dytt til pasienter eller dytt til begge for å øke frekvensen og aktualiteten til SIC-dokumentasjon hos kreftpasienter vs. vanlig omsorg (UC).

Begrunnelse for klinikernudge ved bruk av dødelighetsprediksjon og sammenligning med jevnaldrende: På grunn av optimisme skjevhet, overvurderer klinikere rutinemessig forventet levealder for pasienter med avansert kreft og utsetter SICs til for sent i sykdomsforløpet. Delvis på grunn av dette forsterker klinikere en sosial norm om at tidlige SICs ikke er en del av rutinemessig onkologisk behandling. Å gi en objektiv vurdering av forventet dødelighetsrisiko kan bidra til å motvirke optimisme-skjevhet blant klinikere og hjelpe dem med å identifisere pasienter som mest sannsynlig vil ha nytte av SICs. Dessuten kan at individer ønsker å tilpasse seg en godkjent atferd (en påbudsnorm) og andres adferd (en beskrivende norm) bidra til lave observerte SIC-rater, og kan også gi mulighet for intervensjon. Etterforskerne forventer at periodisk påminnelse av klinikere om deres egen ytelse på SIC-dokumentasjon, samtidig som de gir både en påbudsnorm (som siterer nasjonale og institusjonelle retningslinjer) og en beskrivende sosial norm (som viser oppførselen til jevnaldrende med best ytelse), vil føre til at klinikere tilpasser seg mer tett opp til disse normene, slik det er vist i studier utført i andre sammenhenger.

Begrunnelse for pasientnudge ved bruk av priming: Priming er en type nudge som rammer informasjon for å aktivere ens selveffektivitet og vilje til å engasjere seg i atferdsendring. Denne typen nudge har ikke tidligere blitt evaluert som et verktøy for å fremme SICs for pasienter med kreft. Etterforskerne vil teste den ekstra effekten av en pasientdytt designet for å gi pasienter og, i sin tur, deres klinikere en SIC.