Auswirkung von Verhaltensschubsen auf die Dokumentation von Gesprächen über schwere Krankheiten (SPP2)

Krebspatienten erleben oft körperliche und emotionale Belastungen, nehmen ungeplante Akutbehandlungen in Anspruch und unterziehen sich medizinischen Eingriffen, die nicht ihren Wünschen entsprechen. Angesichts der COVID-19-Pandemie verstärken sich diese nachteiligen Folgen, insbesondere für rassische/ethnische Minderheiten. Ernsthafte Krankheitsgespräche (SICs), die die Werte, Ziele und Pflegepräferenzen der Patienten hervorrufen, insbesondere zu Beginn des Krankheitsverlaufs, sind eine evidenzbasierte Praxis, verbessern die Stimmung und Lebensqualität der Patienten und werden von nationalen Leitlinien empfohlen. Vorläufige Daten deuten darauf hin, dass SICs bei Krebspatienten mit einer verbesserten Lebensqualität, einer erhöhten Inanspruchnahme von Hospizen und einer geringeren Inanspruchnahme von Akutversorgung verbunden sind. Die meisten Patienten mit fortgeschrittenem Krebs sterben jedoch ohne dokumentierten SIC, und es gibt gut dokumentierte gesundheitliche Unterschiede bei der Umsetzung für rassische und ethnische Minderheiten. Aktuelle Strategien zur Förderung von SICs, einschließlich der Mehrkomponentenstrategien des Serious Illness Conversation Program, konzentrieren sich hauptsächlich auf die Ausbildung von Klinikern und haben die Aktualität und Häufigkeit von SICs geringfügig erhöht und die Angst und Depression der Patienten verringert. Während die Kernelemente dieses Programms übertragbar sind, wie beispielsweise sein strukturierter Leitfaden, bleibt die klinische Anwendung gering. Beispielsweise dokumentieren Kliniker bei Penn Medicine selbst nach der Schulung SICs für weniger als 5 % der Patienten mit fortgeschrittenem Krebs. Es besteht ein dringender Bedarf, Strategien zu entwickeln, zu testen und zu verbreiten, um die Häufigkeit von SICs zu verbessern.

Durch Verhaltensökonomie informierte Implementierungsstrategien sind ideal geeignet, um dieses Problem anzugehen, das im Wesentlichen eine Verhaltensänderung von Klinikern und Patienten ist. Zu den klinischen Hindernissen für die Einleitung von SICs gehören Optimismus oder die Überzeugung, dass es unwahrscheinlich ist, dass der eigene Patient ein negatives Ereignis erleidet; Unsicherheit über Prognose und angemessenes Timing; und befürchten, dass die Erwähnung von Themen am Lebensende für die Patienten belastend sein könnte. Zu den Barrieren der Patienten für die Initiierung von SIC gehören die Angst, über das Lebensende zu sprechen, und die Überzeugung, dass SICs erst spät im Krebsverlauf angemessen sind. Während frühere Studien finanzielle Anreize für die SIC-Dokumentation getestet haben, hat nur wenige Forschung verhaltensökonomisch informierte Strategien bewertet, um sowohl Kliniker als auch Patienten auf frühere SICs auszurichten.

Durch die absichtliche Modifizierung der Art und Weise, wie Wahlmöglichkeiten formuliert werden, können Verhaltensstupser zu wünschenswerten Änderungen im Verhalten des Arztes führen, während die Wahlmöglichkeiten des Arztes erhalten bleiben. Die Vorarbeiten der Forscher zeigen die Wirksamkeit einer Implementierungsstrategie, die sich auf einen klinischen Anstoß konzentriert, bestehend aus Leistungsfeedback und gezielten Textnachrichten, die Patienten mit hohem Mortalitätsrisiko auf der Grundlage eines validierten Prognosealgorithmus für maschinelles Lernen identifizieren. Diese Strategie führte zu einer Verdreifachung der SIC-Dokumentation für Hochrisikopatienten, gleichmäßig über Untergruppen von Rassen/ethnischen Minderheiten hinweg, und wird nun routinemäßig an allen Praxisstandorten von Penn Medicine verwendet. Allerdings dokumentierten die Kliniker für mehr als die Hälfte der Patienten immer noch keine SICs, was die Grenzen einer allein vom Kliniker geleiteten Implementierungsstrategie verdeutlicht.

Diese Studie wird diese vorläufigen Ergebnisse erweitern, um die Synergie zwischen klinisch- und patientengesteuerten Anstößen zur Verbesserung der SIC-Dokumentation zu bewerten. Der Hauptzweck dieser Forschungsstudie besteht darin, die Wirksamkeit von Anstupsern für Kliniker, Patienten oder beide bei der Verbesserung der Dokumentation über Gespräche über schwere Krankheiten (SIC) zu bewerten; und um Moderatoren von Auswirkungen der Implementierung auf die SIC-Dokumentation zu identifizieren. Die Forscher werden Rapid-Cycle-Ansätze anwenden, um die Formulierung von Anstupsern für Kliniker und Patienten vor Beginn der Studie zu optimieren, sowie gemischte Methoden, um kontextbezogene Faktoren und Mechanismen zu untersuchen. Die Prüfärzte werden eine vierarmige, pragmatische, cluster-randomisierte klinische Studie durchführen, um die Wirksamkeit von Nudges für Kliniker, Nudges für Patienten oder Nudges für beide bei der Erhöhung der Häufigkeit und Aktualität der SIC-Dokumentation bei Krebspatienten im Vergleich zur üblichen Versorgung (UC) zu testen.

Begründung für klinische Anstupser unter Verwendung von Mortalitätsvorhersage und Peer-Vergleich: Aufgrund von Optimismus-Vorurteilen überschätzen Kliniker routinemäßig die Lebenserwartung von Patienten mit fortgeschrittenem Krebs und verzögern SICs, bis es zu spät im Krankheitsverlauf ist. Teilweise aus diesem Grund verstärken Kliniker eine soziale Norm, dass frühe SICs nicht Teil der routinemäßigen onkologischen Versorgung sind. Die Bereitstellung einer objektiven Bewertung des prognostizierten Sterblichkeitsrisikos kann dazu beitragen, dem Optimismus unter Ärzten entgegenzuwirken und ihnen dabei zu helfen, Patienten zu identifizieren, die am wahrscheinlichsten von SICs profitieren. Darüber hinaus kann der Wunsch von Personen, sich an ein genehmigtes Verhalten (eine einstweilige Norm) und das Verhalten anderer (eine beschreibende Norm) anzupassen, zu niedrigen beobachteten SIC-Raten beitragen und auch eine Gelegenheit zum Eingreifen bieten. Die Ermittler erwarten, dass die regelmäßige Erinnerung der Kliniker an ihre eigene Leistung in Bezug auf die SIC-Dokumentation, während sie sowohl eine einstweilige Norm (unter Berufung auf nationale und institutionelle Richtlinien) als auch eine beschreibende soziale Norm (die das Verhalten ihrer leistungsstärksten Kollegen zeigt) zur Verfügung stellt, die Kliniker dazu bringen wird, sich mehr anzupassen eng an diesen Normen, wie in anderen Kontexten durchgeführte Studien gezeigt haben.

Begründung für Patientenanstupser mit Priming: Priming ist eine Art Anstupser, der Informationen einrahmt, um die eigene Selbstwirksamkeit und Bereitschaft zur Verhaltensänderung zu aktivieren. Diese Art von Schubs wurde bisher nicht als Instrument zur Förderung von SICs für Krebspatienten evaluiert. Die Ermittler werden die zusätzliche Wirkung eines Patientenschubs testen, der entwickelt wurde, um Patienten und damit auch ihre Kliniker darauf vorzubereiten, einen SIC zu haben.