Effekten af ​​adfærdsmæssige skub på samtaledokumentation for alvorlig sygdom (SPP2)

Patienter med kræft oplever ofte fysiske og følelsesmæssige lidelser, benytter uplanlagt akut behandling og gennemgår medicinske indgreb, der er uoverensstemmende med deres ønsker. I betragtning af COVID-19-pandemien forstærkes disse negative resultater, især for racemæssige/etniske minoriteter. Alvorlige sygdomssamtaler (SIC'er), der fremkalder patienters værdier, mål og plejepræferencer, især tidligt i sygdomsforløbet, er en evidensbaseret praksis, forbedrer patientens humør og livskvalitet og anbefales af nationale retningslinjer. Foreløbige data tyder på, at SIC'er blandt patienter med cancer er forbundet med forbedret livskvalitet, øget hospiceudnyttelse og nedsat brug af akut pleje. De fleste patienter med fremskreden cancer dør dog uden en dokumenteret SIC, og der er veldokumenterede sundhedsmæssige forskelle i implementeringen for racemæssige og etniske minoriteter. Nuværende strategier til at fremme SIC'er, herunder multikomponentstrategierne i Serious Illness Conversation Program, fokuserer primært på klinikeruddannelse og har marginalt øget aktualiteten og hyppigheden af ​​SIC'er og reduceret patientens angst og depression. Mens kerneelementerne i dette program er overførbare - såsom dets strukturerede guide - forbliver klinisk brug lav. For eksempel, selv efter træning, dokumenterer klinikere hos Penn Medicine SIC'er for færre end 5% af patienter med fremskreden cancer. Der er et kritisk behov for at udvikle, teste og formidle strategier for at forbedre hyppigheden af ​​SIC'er.

Implementeringsstrategier baseret på adfærdsøkonomi er ideelt egnede til at løse dette problem, som grundlæggende er et af klinikere og patienters adfærdsændringer. Klinikerbarrierer for at starte SIC'er omfatter optimisme-bias eller troen på, at ens egen patient sandsynligvis ikke vil opleve en negativ begivenhed; usikkerhed om prognose og passende timing; og frygt for, at det kan være bekymrende for patienterne at bringe problemer i livets afslutning op. Patientbarrierer for SIC-initiering omfatter frygt for at diskutere livets afslutning og overbevisning om, at SIC'er ikke er passende før sent i kræftforløbet. Mens tidligere undersøgelser har testet økonomiske incitamenter til SIC-dokumentation, har kun lidt forskning evalueret adfærdsøkonomisk-informerede strategier for at tilpasse både klinikere og patienter til tidligere SIC'er.

Ved bevidst at modificere den måde, valg er udformet på, kan adfærdsnudges føre til ønskelige ændringer i klinikerens adfærd, samtidig med at klinikerens valg bevares. Efterforskernes foreløbige arbejde demonstrerer effektiviteten af ​​en implementeringsstrategi, der fokuserer på et kliniknudge, bestående af ydeevnefeedback og målrettede tekstbeskeder, der identificerer patienter med høj risiko for dødelighed baseret på en valideret prognostisk maskinlæringsalgoritme. Denne strategi førte til en tredobling af SIC-dokumentation for højrisikopatienter, ligeligt på tværs af racemæssige/etniske minoritetsundergrupper, og er nu i rutinemæssig brug på tværs af Penn Medicine praksissteder. Klinikere dokumenterede dog stadig ikke SIC'er for over halvdelen af ​​patienterne, hvilket alene illustrerer begrænsningerne ved en klinikerstyret implementeringsstrategi.

Denne undersøgelse vil udvide disse foreløbige resultater for at evaluere synergien mellem kliniker- og patientrettede nudges for at øge SIC-dokumentationen. Hovedformålet med dette forskningsstudie er at evaluere effektiviteten af ​​nudges til klinikere, til patienter eller til begge i øget dokumentation af alvorlig sygdomssamtale (SIC); og at identificere moderatorer for implementeringseffekter på SIC-dokumentation. Efterforskerne vil anvende hurtig-cyklus tilgange til at optimere rammen af ​​nudges til klinikere og patienter forud for påbegyndelse af forsøget og blandede metoder til at udforske kontekstuelle faktorer og mekanismer. Efterforskerne vil udføre et fire-arms pragmatisk klynge randomiseret klinisk forsøg for at teste effektiviteten af ​​nudges til klinikere, nudges til patienter eller nudges til begge for at øge hyppigheden og aktualiteten af ​​SIC-dokumentation hos cancerpatienter vs. sædvanlig pleje (UC).

Begrundelse for kliniker nudge ved hjælp af dødelighedsforudsigelse og peer-sammenligning: På grund af optimismebias overvurderer klinikere rutinemæssigt den forventede levetid for patienter med fremskreden cancer og udsætter SIC'er til for sent i sygdomsforløbet. Til dels på grund af dette styrker klinikere en social norm om, at tidlige SIC'er ikke er en del af rutinemæssig onkologisk behandling. At give en objektiv vurdering af den forventede dødelighedsrisiko kan hjælpe med at modvirke optimisme-bias blandt klinikere og hjælpe dem med at identificere patienter, der mest sandsynligt vil drage fordel af SIC'er. Desuden kan det, at individer ønsker at tilpasse sig en godkendt adfærd (en påbudsnorm) og andres adfærd (en beskrivende norm), bidrage til lave observerede SIC-rater og kan også give mulighed for intervention. Efterforskerne forventer, at periodisk påmindelse af klinikere om deres egen præstation på SIC-dokumentation, samtidig med at de giver både en påbudsnorm (der citerer nationale og institutionelle retningslinjer) og en beskrivende social norm (der viser adfærden hos deres bedst præsterende jævnaldrende), vil få klinikere til at tilpasse sig mere tæt på disse normer, som det har vist sig i undersøgelser udført i andre sammenhænge.

Begrundelse for patientnudge ved hjælp af priming: Priming er en type nudge, der rammer information for at aktivere ens selveffektivitet og vilje til at engagere sig i adfærdsændringer. Denne type nudge er ikke tidligere blevet evalueret som et værktøj til at fremme SIC'er for patienter med cancer. Efterforskerne vil teste den ekstra effekt af et patientnudge designet til at forberede patienter og til gengæld deres klinikere til at få en SIC.