Effetto delle spinte comportamentali sulla documentazione di conversazioni su malattie gravi (SPP2)

I pazienti con cancro spesso sperimentano disagio fisico ed emotivo, utilizzano cure acute non pianificate e si sottopongono a interventi medici che sono discordanti con i loro desideri. Data la pandemia di COVID-19, questi esiti avversi sono amplificati, in particolare per le minoranze razziali/etniche. Le conversazioni sulla malattia grave (SIC) che suscitano i valori, gli obiettivi e le preferenze di cura dei pazienti, in particolare all'inizio della traiettoria della malattia, sono una pratica basata sull'evidenza, migliorano l'umore e la qualità della vita del paziente e sono raccomandate dalle linee guida nazionali. I dati preliminari suggeriscono che le SIC tra i pazienti con cancro sono associate a una migliore qualità della vita, un maggiore utilizzo degli hospice e una diminuzione dell'utilizzo delle cure acute. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti con cancro avanzato muore senza una SIC documentata e ci sono disparità sanitarie ben documentate nell'attuazione per le minoranze razziali ed etniche. Le attuali strategie per promuovere le SIC, comprese le strategie multi-componente del Serious Illness Conversation Program, si concentrano principalmente sull'educazione del medico e hanno aumentato marginalmente la tempestività e la frequenza delle SIC e ridotto l'ansia e la depressione del paziente. Mentre gli elementi fondamentali di questo programma sono trasferibili, come la sua guida strutturata, l'uso clinico rimane basso. Ad esempio, anche dopo la formazione, i medici della Penn Medicine documentano le SIC per meno del 5% dei pazienti con cancro avanzato. È fondamentale sviluppare, testare e diffondere strategie per migliorare la frequenza delle SIC.

Le strategie di implementazione informate dall'economia comportamentale sono ideali per affrontare questo problema, che è fondamentalmente uno dei cambiamenti comportamentali del medico e del paziente. Le barriere del medico all'avvio di SIC includono il pregiudizio dell'ottimismo o la convinzione che è improbabile che il proprio paziente sperimenti un evento negativo; incertezza circa la prognosi e la tempistica appropriata; e il timore che sollevare problemi di fine vita possa essere angosciante per i pazienti. Le barriere del paziente all'inizio della SIC includono la paura di discutere la fine della vita e la convinzione che le SIC non siano appropriate fino a una fase avanzata del decorso del cancro. Mentre gli studi precedenti hanno testato gli incentivi finanziari per la documentazione SIC, poche ricerche hanno valutato le strategie basate sull'economia comportamentale per allineare sia i medici che i pazienti verso i precedenti SIC.

Modificando intenzionalmente il modo in cui le scelte sono inquadrate, le sollecitazioni comportamentali possono portare a cambiamenti desiderabili nel comportamento clinico preservando la scelta del clinico. Il lavoro preliminare dei ricercatori dimostra l'efficacia di una strategia di implementazione incentrata su una spinta clinica, costituita da feedback sulle prestazioni e messaggi di testo mirati che identificano i pazienti ad alto rischio di mortalità sulla base di un algoritmo prognostico di apprendimento automatico convalidato. Questa strategia ha portato a un aumento di tre volte della documentazione SIC per i pazienti ad alto rischio, equamente tra i sottogruppi delle minoranze razziali/etniche, ed è ora di uso routinario nei centri di pratica della Penn Medicine. Tuttavia, i medici non hanno ancora documentato le SIC per oltre la metà dei pazienti, illustrando i limiti di una sola strategia di implementazione diretta dal medico.

Questo studio approfondirà questi risultati preliminari per valutare la sinergia tra i nudge diretti dal medico e dal paziente per aumentare la documentazione SIC. Lo scopo principale di questo studio di ricerca è valutare l'efficacia dei nudge ai medici, ai pazienti o ad entrambi nell'aumentare la documentazione sulla conversazione di malattia grave (SIC); e identificare i moderatori degli effetti dell'implementazione sulla documentazione SIC. Gli investigatori impiegheranno approcci a ciclo rapido per ottimizzare l'inquadramento dei nudge a medici e pazienti prima di iniziare lo studio e metodi misti per esplorare fattori e meccanismi contestuali. I ricercatori condurranno uno studio clinico randomizzato a cluster pragmatico a quattro bracci per testare l'efficacia dei nudge ai medici, dei nudge ai pazienti o dei nudge a entrambi nell'aumentare la frequenza e la tempestività della documentazione SIC nei pazienti oncologici rispetto alle cure abituali (UC).

Razionale per la spinta del medico che utilizza la previsione della mortalità e il confronto tra pari: a causa del pregiudizio dell'ottimismo, i medici sovrastimano di routine l'aspettativa di vita dei pazienti con cancro avanzato e ritardano le SIC fino a quando non è troppo tardi nel decorso della malattia. In parte a causa di ciò, i medici rafforzano una norma sociale secondo cui le SIC precoci non fanno parte delle cure oncologiche di routine. Fornire una valutazione obiettiva del rischio di mortalità previsto può aiutare a contrastare i pregiudizi di ottimismo tra i medici e aiutarli a identificare i pazienti che hanno maggiori probabilità di beneficiare delle SIC. Inoltre, il desiderio degli individui di conformarsi a un comportamento approvato (una norma ingiuntiva) e al comportamento degli altri (una norma descrittiva) può contribuire a bassi tassi di SIC osservati e può anche offrire un'opportunità di intervento. Gli investigatori si aspettano che ricordare periodicamente ai medici le proprie prestazioni sulla documentazione SIC, fornendo sia una norma ingiuntiva (che cita le linee guida nazionali e istituzionali) sia una norma sociale descrittiva (che mostra il comportamento dei loro colleghi con le migliori prestazioni), porterà i medici a conformarsi maggiormente strettamente a queste norme, come è stato dimostrato in studi condotti in altri contesti.

Razionale per il nudge del paziente che utilizza il priming: il priming è un tipo di nudge che inquadra le informazioni per attivare la propria autoefficacia e la volontà di impegnarsi nel cambiamento del comportamento. Questo tipo di nudge non è stato precedentemente valutato come strumento per promuovere le SIC per i pazienti con cancro. Gli investigatori testeranno l'impatto aggiuntivo di una spinta del paziente progettata per preparare i pazienti e, a loro volta, i loro medici ad avere un SIC.