Effekten av beteendemässiga knuffar på konversationsdokumentation för allvarlig sjukdom (SPP2)

Patienter med cancer upplever ofta fysiska och känslomässiga besvär, använder oplanerad akutvård och genomgår medicinska insatser som inte överensstämmer med deras önskemål. Med tanke på covid-19-pandemin förstärks dessa negativa utfall, särskilt för rasistiska/etniska minoriteter. Allvarliga sjukdomssamtal (SICs) som framkallar patienters värderingar, mål och vårdpreferenser, särskilt tidigt i sjukdomsbanan, är en evidensbaserad praxis, förbättrar patientens humör och livskvalitet och rekommenderas av nationella riktlinjer. Preliminära data tyder på att SIC bland patienter med cancer är associerade med förbättrad livskvalitet, ökat hospiceutnyttjande och minskat akutvårdutnyttjande. Men de flesta patienter med avancerad cancer dör utan en dokumenterad SIC och det finns väldokumenterade hälsoskillnader i genomförandet för ras och etniska minoriteter. Nuvarande strategier för att främja SICs, inklusive multikomponentstrategierna i Serious Illness Conversation Program, fokuserar främst på klinikutbildning och har marginellt ökat aktualiteten och frekvensen av SICs och minskat patientens ångest och depression. Medan kärnelementen i detta program är överförbara - såsom dess strukturerade guide - förblir klinisk användning låg. Till exempel, även efter utbildning, dokumenterar läkare vid Penn Medicine SICs för färre än 5 % av patienterna med avancerad cancer. Det finns ett stort behov av att utveckla, testa och sprida strategier för att förbättra frekvensen av SIC.

Implementeringsstrategier som baseras på beteendeekonomi är idealiska för att ta itu med detta problem, som i grunden handlar om förändringar i kliniker och patienters beteende. Klinikerbarriärer för att initiera SIC inkluderar optimismbias eller tron ​​att ens egen patient sannolikt inte kommer att uppleva en negativ händelse; osäkerhet om prognos och lämplig tidpunkt; och rädsla för att ta upp problem i livets slutskede kan vara plågsamt för patienterna. Patientbarriärer för SIC-initiering inkluderar rädsla för att diskutera livets slut och tro att SIC inte är lämpliga förrän sent i cancerförloppet. Medan tidigare studier har testat ekonomiska incitament för SIC-dokumentation, har lite forskning utvärderat beteendeekonomiinformerade strategier för att anpassa både läkare och patienter mot tidigare SIC.

Genom att avsiktligt modifiera hur val utformas, kan beteendemässiga knuffar leda till önskvärda förändringar i läkarens beteende samtidigt som läkarens val bevaras. Utredarnas preliminära arbete visar effektiviteten av en implementeringsstrategi med fokus på en klinikernudge, bestående av prestationsfeedback och riktade textmeddelanden som identifierar patienter med hög risk för dödlighet baserat på en validerad prognostisk maskininlärningsalgoritm. Denna strategi ledde till en trefaldig ökning av SIC-dokumentation för högriskpatienter, jämlikt över rasistiska/etniska minoritetsundergrupper, och används nu rutinmässigt över Penn Medicines praktikplatser. Emellertid har läkare fortfarande inte dokumenterat SIC för över hälften av patienterna, vilket illustrerar begränsningarna för enbart en klinikstyrd implementeringsstrategi.

Denna studie kommer att utöka dessa preliminära resultat för att utvärdera synergin mellan kliniker- och patientriktade knuffar för att öka SIC-dokumentationen. Huvudsyftet med denna forskningsstudie är att utvärdera effektiviteten av nudges till kliniker, till patienter eller till båda i ökande dokumentation av allvarliga sjukdomskonversationer (SIC); och att identifiera moderatorer för implementeringseffekter på SIC-dokumentation. Utredarna kommer att använda snabbcykelmetoder för att optimera inramningen av nudges till läkare och patienter innan prövningen påbörjas och blandade metoder för att utforska kontextuella faktorer och mekanismer. Utredarna kommer att genomföra en fyra-armad pragmatisk kluster randomiserad klinisk studie för att testa effektiviteten av nudges till kliniker, nudges till patienter eller nudges till båda för att öka frekvensen och aktualiteten av SIC-dokumentation hos cancerpatienter jämfört med vanlig vård (UC).

Skäl för klinikknuff med hjälp av mortalitetsförutsägelse och jämförelse av kamrater: På grund av optimismfördomar överskattar läkare rutinmässigt den förväntade livslängden för patienter med avancerad cancer och skjuter upp SIC till för sent i sjukdomsförloppet. Delvis på grund av detta förstärker läkare en social norm att tidiga SIC inte är en del av rutinmässig onkologisk vård. Att tillhandahålla en objektiv bedömning av förväntad dödlighetsrisk kan bidra till att motverka optimismbias bland läkare och hjälpa dem att identifiera patienter som mest sannolikt kommer att dra nytta av SICs. Dessutom kan att individer vill anpassa sig till ett godkänt beteende (en föreläggande norm) och andras beteende (en beskrivande norm) bidra till låga observerade SIC-frekvenser och kan också ge en möjlighet till intervention. Utredarna förväntar sig att genom att regelbundet påminna kliniker om deras egen prestation på SIC-dokumentation, samtidigt som de tillhandahåller både en föreläggande norm (med hänvisning till nationella och institutionella riktlinjer) och en beskrivande social norm (som visar beteendet hos sina bäst presterande kamrater), kommer att leda kliniker att anpassa sig mer nära dessa normer, vilket har visat sig i studier gjorda i andra sammanhang.

Skäl för patientnudge med hjälp av priming: Priming är en typ av nudge som ramar in information för att aktivera ens själveffektivitet och vilja att engagera sig i beteendeförändringar. Denna typ av nudge har inte tidigare utvärderats som ett verktyg för att främja SIC för patienter med cancer. Utredarna kommer att testa den extra effekten av en patientnudge som är utformad för att ge patienterna och i sin tur deras läkare en SIC.