Efeito de Nudges Comportamentais na Documentação de Conversação de Doenças Graves (SPP2)

Pacientes com câncer geralmente experimentam sofrimento físico e emocional, utilizam cuidados intensivos não planejados e passam por intervenções médicas que são discordantes de seus desejos. Dada a pandemia de COVID-19, esses resultados adversos são amplificados, principalmente para minorias raciais/étnicas. Conversas sobre doenças graves (SICs) que extraem valores, objetivos e preferências de cuidados dos pacientes, particularmente no início da trajetória da doença, são uma prática baseada em evidências, melhoram o humor e a qualidade de vida do paciente e são recomendadas pelas diretrizes nacionais. Dados preliminares sugerem que SICs entre pacientes com câncer estão associados a melhor qualidade de vida, aumento da utilização de cuidados paliativos e diminuição da utilização de cuidados intensivos. No entanto, a maioria dos pacientes com câncer avançado morre sem um SIC documentado e há disparidades de saúde bem documentadas na implementação para minorias raciais e étnicas. As estratégias atuais para promover SICs, incluindo as estratégias multicomponentes do Programa de Conversação sobre Doenças Graves, concentram-se principalmente na educação do clínico e aumentaram marginalmente a pontualidade e a frequência dos SICs e reduziram a ansiedade e a depressão do paciente. Embora os elementos principais deste programa sejam transferíveis, como seu guia estruturado, o uso clínico permanece baixo. Por exemplo, mesmo após o treinamento, os médicos da Penn Medicine documentam SICs para menos de 5% dos pacientes com câncer avançado. Há uma necessidade crítica de desenvolver, testar e disseminar estratégias para melhorar a frequência dos SICs.

As estratégias de implementação informadas pela economia comportamental são ideais para resolver esse problema, que é fundamentalmente uma mudança de comportamento do clínico e do paciente. As barreiras clínicas para iniciar SICs incluem viés de otimismo ou a crença de que é improvável que o próprio paciente experimente um evento negativo; incerteza sobre prognóstico e momento apropriado; e o medo de que trazer à tona questões relacionadas ao fim da vida possa ser angustiante para os pacientes. As barreiras do paciente ao início do SIC incluem medo de discutir o fim da vida e crenças de que SICs não são apropriados até o final do curso do câncer. Embora estudos anteriores tenham testado incentivos financeiros para documentação de SIC, poucas pesquisas avaliaram estratégias baseadas em economia comportamental para alinhar médicos e pacientes em relação a SICs anteriores.

Ao modificar intencionalmente a maneira como as escolhas são estruturadas, os nudges comportamentais podem levar a mudanças desejáveis ​​no comportamento do clínico, preservando a escolha do clínico. O trabalho preliminar dos investigadores demonstra a eficácia de uma estratégia de implementação com foco em um nudge clínico, consistindo em feedback de desempenho e mensagens de texto direcionadas identificando pacientes com alto risco de mortalidade com base em um algoritmo de prognóstico de aprendizado de máquina validado. Essa estratégia levou a um aumento de três vezes na documentação do SIC para pacientes de alto risco, equitativamente entre os subgrupos raciais/étnicos minoritários, e agora está em uso rotineiro nos locais de prática da Penn Medicine. No entanto, os médicos ainda não documentaram SICs para mais da metade dos pacientes, ilustrando as limitações de uma estratégia de implementação dirigida apenas pelo médico.

Este estudo expandirá essas descobertas preliminares para avaliar a sinergia entre nudges dirigidos pelo médico e pelo paciente para aumentar a documentação do SIC. O principal objetivo deste estudo de pesquisa é avaliar a eficácia de nudges para os médicos, para os pacientes ou para ambos no aumento da documentação de conversas sobre doenças graves (SIC); e identificar moderadores dos efeitos da implementação na documentação do SIC. Os investigadores empregarão abordagens de ciclo rápido para otimizar o enquadramento de nudges para médicos e pacientes antes de iniciar o estudo e métodos mistos para explorar fatores e mecanismos contextuais. Os investigadores conduzirão um ensaio clínico randomizado de cluster pragmático de quatro braços para testar a eficácia de nudges para médicos, nudges para pacientes ou nudges para ambos no aumento da frequência e pontualidade da documentação SIC em pacientes com câncer versus cuidados habituais (UC).

Justificativa para nudge clínico usando previsão de mortalidade e comparação de pares: Devido ao viés de otimismo, os médicos rotineiramente superestimam a expectativa de vida de pacientes com câncer avançado e atrasam os SICs até muito tarde no curso da doença. Em parte por causa disso, os médicos reforçam uma norma social de que os SICs precoces não fazem parte dos cuidados oncológicos de rotina. Fornecer uma avaliação objetiva do risco de mortalidade previsto pode ajudar a neutralizar o viés de otimismo entre os médicos e ajudá-los a identificar os pacientes com maior probabilidade de se beneficiar dos SICs. Além disso, o desejo dos indivíduos de se conformar a um comportamento aprovado (uma norma injuntiva) e ao comportamento de outros (uma norma descritiva) pode contribuir para as baixas taxas de SIC observadas e também pode proporcionar uma oportunidade de intervenção. Os investigadores esperam que lembrar periodicamente os médicos de seu próprio desempenho na documentação do SIC, ao mesmo tempo em que fornece uma norma injuntiva (citando diretrizes nacionais e institucionais) e uma norma social descritiva (exibindo o comportamento de seus colegas com melhor desempenho), levará os médicos a se conformarem mais estreitamente com essas normas, como tem sido demonstrado em estudos realizados em outros contextos.

Justificativa para o nudge do paciente usando o priming: O priming é um tipo de nudge que enquadra informações para ativar a autoeficácia e a vontade de se engajar na mudança de comportamento. Esse tipo de nudge não foi avaliado anteriormente como uma ferramenta para promover SICs para pacientes com câncer. Os investigadores testarão o impacto adicional de um empurrão do paciente projetado para preparar os pacientes e, por sua vez, seus médicos para ter um SIC.