Efecto de los empujones conductuales en la documentación de conversaciones sobre enfermedades graves (SPP2)

Los pacientes con cáncer a menudo experimentan angustia física y emocional, utilizan atención aguda no planificada y se someten a intervenciones médicas que no concuerdan con sus deseos. Dada la pandemia de COVID-19, estos resultados adversos se amplifican, particularmente para las minorías raciales/étnicas. Las conversaciones sobre enfermedades graves (SIC, por sus siglas en inglés) que suscitan los valores, objetivos y preferencias de atención de los pacientes, particularmente al principio de la trayectoria de la enfermedad, son una práctica basada en evidencia, mejoran el estado de ánimo y la calidad de vida del paciente, y están recomendadas por las pautas nacionales. Los datos preliminares sugieren que los SIC entre los pacientes con cáncer están asociados con una mejor calidad de vida, una mayor utilización de hospicio y una menor utilización de cuidados agudos. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con cáncer avanzado mueren sin un SIC documentado y existen disparidades de salud bien documentadas en la implementación para las minorías raciales y étnicas. Las estrategias actuales para promover los SIC, incluidas las estrategias de componentes múltiples del Programa de Conversación sobre Enfermedades Graves, se centran principalmente en la educación del médico y han aumentado marginalmente la puntualidad y la frecuencia de los SIC y han reducido la ansiedad y la depresión de los pacientes. Si bien los elementos centrales de este programa son transferibles, como su guía estructurada, el uso clínico sigue siendo bajo. Por ejemplo, incluso después de la capacitación, los médicos de Penn Medicine documentan las SIC para menos del 5 % de los pacientes con cáncer avanzado. Existe una necesidad crítica de desarrollar, probar y difundir estrategias para mejorar la frecuencia de los SIC.

Las estrategias de implementación informadas por la economía del comportamiento son ideales para abordar este problema, que es fundamentalmente uno de cambio de comportamiento del médico y del paciente. Las barreras de los médicos para iniciar los SIC incluyen el sesgo de optimismo, o la creencia de que es poco probable que el propio paciente experimente un evento negativo; incertidumbre sobre el pronóstico y el momento adecuado; y el temor de que mencionar los problemas del final de la vida pueda ser angustiante para los pacientes. Las barreras de los pacientes para el inicio de los SIC incluyen el miedo a hablar sobre el final de la vida y la creencia de que los SIC no son apropiados hasta una etapa avanzada del curso del cáncer. Si bien estudios anteriores han probado los incentivos financieros para la documentación de SIC, poca investigación ha evaluado estrategias basadas en la economía del comportamiento para alinear tanto a los médicos como a los pacientes hacia SIC anteriores.

Al modificar intencionalmente la forma en que se enmarcan las opciones, los empujones conductuales pueden conducir a cambios deseables en el comportamiento del médico y, al mismo tiempo, preservar la elección del médico. El trabajo preliminar de los investigadores demuestra la eficacia de una estrategia de implementación centrada en un empujón médico, que consiste en comentarios sobre el desempeño y mensajes de texto específicos que identifican a los pacientes con alto riesgo de mortalidad en función de un algoritmo de pronóstico de aprendizaje automático validado. Esta estrategia condujo a un aumento del triple en la documentación de SIC para pacientes de alto riesgo, de manera equitativa en los subgrupos de minorías raciales/étnicas, y ahora se usa de forma rutinaria en los sitios de práctica de Penn Medicine. Sin embargo, los médicos todavía no documentaron los SIC para más de la mitad de los pacientes, lo que ilustra las limitaciones de una estrategia de implementación dirigida por el médico por sí sola.

Este estudio ampliará estos hallazgos preliminares para evaluar la sinergia entre los empujones dirigidos por el médico y el paciente para aumentar la documentación del SIC. El objetivo principal de este estudio de investigación es evaluar la eficacia de los avisos a los médicos, a los pacientes oa ambos para aumentar la documentación de conversaciones sobre enfermedades graves (SIC); e identificar moderadores de los efectos de implementación en la documentación del SIC. Los investigadores emplearán enfoques de ciclo rápido para optimizar el encuadre de los empujones para médicos y pacientes antes de iniciar el ensayo y métodos mixtos para explorar factores y mecanismos contextuales. Los investigadores llevarán a cabo un ensayo clínico aleatorizado de grupos pragmáticos de cuatro brazos para probar la eficacia de los empujones para los médicos, los empujones para los pacientes o los empujones para ambos a la hora de aumentar la frecuencia y la puntualidad de la documentación de SIC en pacientes con cáncer frente a la atención habitual (UC).

Justificación para el impulso del médico mediante la predicción de la mortalidad y la comparación entre pares: debido al sesgo de optimismo, los médicos sobrestiman de forma rutinaria la esperanza de vida de los pacientes con cáncer avanzado y retrasan las SIC hasta que es demasiado tarde en el curso de la enfermedad. En parte debido a esto, los médicos refuerzan la norma social de que las SIC tempranas no forman parte de la atención oncológica de rutina. Proporcionar una evaluación objetiva del riesgo de mortalidad previsto puede ayudar a contrarrestar el sesgo de optimismo entre los médicos y ayudarlos a identificar a los pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse de los SIC. Además, el deseo de los individuos de ajustarse a un comportamiento aprobado (una norma obligatoria) y al comportamiento de otros (una norma descriptiva) puede contribuir a las bajas tasas observadas de SIC y también puede brindar una oportunidad para la intervención. Los investigadores esperan que recordar periódicamente a los médicos su propio desempeño en la documentación del SIC, al mismo tiempo que se proporciona una norma obligatoria (citando pautas nacionales e institucionales) y una norma social descriptiva (mostrando el comportamiento de sus pares con mejor desempeño), llevará a los médicos a conformarse más estrechamente a estas normas, como se ha demostrado en estudios realizados en otros contextos.

Justificación para el empujón del paciente usando preparación: la preparación es un tipo de empujón que enmarca la información para activar la autoeficacia y la voluntad de participar en un cambio de comportamiento. Este tipo de nudge no ha sido evaluado previamente como una herramienta para promover SIC para pacientes con cáncer. Los investigadores probarán el impacto adicional de un estímulo para el paciente diseñado para preparar a los pacientes y, a su vez, a sus médicos para que tengan un SIC.