Влияние поведенческих подталкиваний на документирование разговора о серьезном заболевании (SPP2)

Больные раком часто испытывают физический и эмоциональный стресс, обращаются за незапланированной неотложной помощью и подвергаются медицинским вмешательствам, которые противоречат их желаниям. Учитывая пандемию COVID-19, эти неблагоприятные последствия усугубляются, особенно для расовых/этнических меньшинств. Разговоры о серьезных заболеваниях (SIC), которые выявляют ценности, цели и предпочтения пациентов в уходе, особенно на ранней стадии заболевания, являются научно обоснованной практикой, улучшают настроение и качество жизни пациентов и рекомендуются национальными руководствами. Предварительные данные свидетельствуют о том, что SIC у больных раком связаны с улучшением качества жизни, увеличением использования хосписов и снижением использования неотложной помощи. Тем не менее, большинство пациентов с раком на поздних стадиях умирают без задокументированного SIC, и существуют хорошо задокументированные различия в отношении здоровья в отношении расовых и этнических меньшинств. Текущие стратегии по продвижению SIC, в том числе многокомпонентные стратегии Разговорной программы о серьезных заболеваниях, сосредоточены в первую очередь на обучении врачей и незначительно увеличили своевременность и частоту SIC и уменьшили тревогу и депрессию пациентов. Несмотря на то, что основные элементы этой программы, такие как структурированное руководство, можно передавать другим лицам, клиническое использование остается низким. Например, даже после обучения клиницисты Penn Medicine регистрируют SIC менее чем у 5% пациентов с распространенным раком. Существует острая необходимость в разработке, тестировании и распространении стратегий для повышения частоты SIC.

Стратегии внедрения, основанные на поведенческой экономике, идеально подходят для решения этой проблемы, которая по сути является проблемой изменения поведения врачей и пациентов. Клинические барьеры для инициирования SIC включают склонность к оптимизму или убежденность в том, что собственный пациент вряд ли испытает негативное событие; неопределенность в отношении прогноза и подходящего времени; и страх, что поднятие вопросов о конце жизни может вызвать беспокойство у пациентов. Барьеры пациентов для начала SIC включают страх обсуждения конца жизни и убеждение, что SIC не подходят до поздних стадий рака. В то время как в предыдущих исследованиях проверялись финансовые стимулы для документации SIC, в небольшом количестве исследований оценивались стратегии, основанные на поведенческой экономике, чтобы направить как клиницистов, так и пациентов на более ранние SIC.

Намеренно изменяя способ оформления выбора, поведенческие подталкивания могут привести к желаемым изменениям в поведении клинициста, сохраняя при этом выбор клинициста. Предварительная работа исследователей демонстрирует эффективность стратегии внедрения, ориентированной на подталкивание клинициста, состоящего из отзывов о производительности и целевых текстовых сообщений, идентифицирующих пациентов с высоким риском смертности на основе проверенного прогностического алгоритма машинного обучения. Эта стратегия привела к трехкратному увеличению документации SIC для пациентов с высоким риском, в равной степени среди подгрупп расовых / этнических меньшинств, и теперь она широко используется в медицинских учреждениях Penn Medicine. Тем не менее, клиницисты по-прежнему не документировали SIC для более чем половины пациентов, что иллюстрирует ограничения стратегии внедрения только под руководством врача.

Это исследование расширит эти предварительные результаты, чтобы оценить синергию между подталкиваниями, направленными клиницистами и пациентами, для увеличения документации SIC. Основная цель этого исследования - оценить эффективность подталкивания к клиницистам, пациентам или к обоим в увеличении документации Разговора о серьезном заболевании (SIC); и определить модераторов воздействия реализации на документацию SIC. Исследователи будут использовать подходы быстрого цикла для оптимизации подталкивания врачей и пациентов до начала исследования и смешанные методы для изучения контекстуальных факторов и механизмов. Исследователи проведут прагматическое кластерное рандомизированное клиническое исследование с четырьмя группами, чтобы проверить эффективность подталкивания к клиницистам, подталкивания к пациентам или подталкивания к обоим в увеличении частоты и своевременности документации SIC у онкологических больных по сравнению с обычной помощью (UC).

Обоснование подталкивания клинициста с использованием прогнозирования смертности и сравнения с другими пациентами: из-за предвзятого отношения к оптимизму клиницисты обычно переоценивают ожидаемую продолжительность жизни пациентов с распространенным раком и откладывают SIC до тех пор, пока течение болезни не станет слишком поздним. Отчасти из-за этого клиницисты укрепляют социальную норму, согласно которой ранние SIC не являются частью рутинной онкологической помощи. Предоставление объективной оценки прогнозируемого риска смертности может помочь противодействовать склонности к оптимизму среди клиницистов и помочь им выявить пациентов, которым с наибольшей вероятностью будет полезен SIC. Более того, желание людей соответствовать одобренному поведению (предписывающая норма) и поведению других (описательная норма) может способствовать низким наблюдаемым показателям SIC, а также может предоставить возможность для вмешательства. Исследователи ожидают, что периодические напоминания клиницистам об их собственной работе в документации SIC, предоставляя при этом как запретительную норму (с указанием национальных и институциональных руководств), так и описательную социальную норму (отображение поведения их лучших сверстников), заставят клиницистов больше соответствовать требованиям. близко к этим нормам, как показали исследования, проведенные в других контекстах.

Обоснование подталкивания пациента с помощью прайминга: прайминг — это тип подталкивания, который формирует информацию для активизации самоэффективности и готовности к изменению поведения. Этот тип подталкивания ранее не оценивался как инструмент для продвижения SIC для пациентов с раком. Исследователи проверят дополнительное влияние подталкивания пациента, предназначенного для подготовки пациентов и, в свою очередь, их врачей к проведению SIC.