深刻な病気の会話に対する行動ナッジの​​効果 ドキュメンテーション (SPP2)

がん患者はしばしば身体的および精神的苦痛を経験し、計画外の急性期医療を利用し、患者の希望と一致しない医療介入を受けます。 COVID-19 のパンデミックを考えると、特に人種的/民族的マイノリティにとって、これらの悪影響は増幅されます。 患者の価値観、目標、および治療の好みを、特に疾患の経過の早い段階で引き出す深刻な病気に関する会話 (SIC) は、エビデンスに基づいた実践であり、患者の気分と生活の質を改善し、国のガイドラインによって推奨されています。 予備データは、がん患者の SIC が生活の質の向上、ホスピス利用の増加、および急性期医療の利用の減少と関連していることを示唆しています。 しかし、ほとんどの進行がん患者は記録された SIC なしで死亡しており、人種的および民族的マイノリティの実施には十分に記録された健康格差があります。 深刻な病気の会話プログラムの多要素戦略を含む SIC を促進するための現在の戦略は、主に臨床医の教育に焦点を当てており、SIC の適時性と頻度をわずかに増加させ、患者の不安とうつ病を軽減しています。 このプログラムのコア要素は、その構造化されたガイドなど、譲渡可能ですが、臨床での使用は低いままです。 たとえば、訓練を受けた後でも、ペン・メディスンの臨床医が進行がん患者の SIC を文書化するのは 5% 未満です。 SICの頻度を改善するための戦略を開発、テスト、および普及させることが重要です。

行動経済学に基づいた実装戦略は、この問題に対処するのに理想的であり、これは基本的に臨床医と患者の行動変化の 1 つです。 SIC を開始することに対する臨床医の障壁には、楽観主義バイアス、または自分の患者が否定的な出来事を経験する可能性は低いという信念が含まれます。予後と適切なタイミングに関する不確実性;終末期の問題を持ち出すことは、患者を苦しめることになるかもしれないという恐れ。 SIC の開始に対する患者の障壁には、終末期について話し合うことへの恐怖と、SIC は癌の経過の後期まで適切ではないという信念が含まれます。 以前の研究では、SIC 文書化に対する金銭的インセンティブがテストされていますが、臨床医と患者の両方を初期の SIC に合わせるために、行動経済学に基づいた戦略を評価した研究はほとんどありません。

選択の組み立て方を意図的に変更することにより、行動ナッジは、臨床医の選択を維持しながら、臨床医の行動に望ましい変化をもたらすことができます。 研究者らの予備研究は、検証済みの機械学習予後アルゴリズムに基づいて、パフォーマンス フィードバックと死亡リスクの高い患者を特定する対象を絞ったテキスト メッセージで構成される、臨床医のナッジに焦点を当てた実装戦略の有効性を示しています。 この戦略により、人種的/民族的マイノリティのサブグループ全体で公平に、リスクの高い患者の SIC ドキュメントが 3 倍に増加し、現在ではペン医療の診療所全体で日常的に使用されています。 しかし、臨床医はまだ半分以上の患者の SIC を文書化しておらず、臨床医主導の実装戦略だけでは限界があることを示しています。

この研究では、これらの予備的な調査結果を拡張して、SIC の記録を増やすための臨床医と患者向けのナッジの間の相乗効果を評価します。 この調査研究の主な目的は、臨床医、患者、またはその両方に対するナッジの有効性を評価して、深刻な病気に関する会話 (SIC) の記録を増やすことです。また、SIC 文書に対する実装の影響のモデレーターを特定すること。 治験責任医師は、試験を開始する前に急速なサイクルのアプローチを採用して、臨床医と患者へのナッジのフレーミングを最適化し、状況に応じた要因とメカニズムを調査する混合方法を採用します。 治験責任医師は、臨床医へのナッジ、患者へのナッジ、または両方へのナッジの有効性をテストするために、4群の実用的なクラスターランダム化臨床試験を実施し、がん患者と通常のケア（UC）のSIC文書化の頻度と適時性を高めます。

死亡率予測と同業他社との比較を使用した臨床医のナッジの理論的根拠: 楽観主義バイアスのために、臨床医は日常的に進行がん患者の平均余命を過大評価し、疾患の進行が遅すぎるまで SIC を遅らせます。 このため、臨床医は、初期の SIC は定期的な腫瘍治療の一部ではないという社会的規範を強化しています。 予測される死亡リスクの客観的評価を提供することは、臨床医の間の楽観主義バイアスを打ち消し、SIC の恩恵を受ける可能性が最も高い患者を特定するのに役立つ可能性があります。 さらに、個人が承認された行動 (差し止め的規範) および他者の行動 (記述的規範) に従うことを望んでいることは、観察された SIC 率の低下に寄与する可能性があり、介入の機会を与える可能性もあります。 研究者は、臨床医に SIC 文書に対する自分のパフォーマンスを定期的に思い出させ、差し止めによる規範 (国および機関のガイドラインを引用) と記述的な社会的規範 (最高のパフォーマンスを発揮する仲間の行動を示す) の両方を提供することで、臨床医がより順応するように導くことを期待しています。他の文脈で実施された研究で示されているように、これらの規範に密接に関連しています。

プライミングを使用した患者のナッジの理論的根拠: プライミングは、自己効力感と行動の変化に関与する意欲を活性化するための情報を構成する一種のナッジです。 このタイプのナッジは、がん患者の SIC を促進するツールとしてこれまで評価されていませんでした。 研究者は、患者とその臨床医が SIC を受けるようにプライミングするように設計された患者ナッジの追加の影響をテストします。