Induction versus adjuvant gemcitabine/cisplatine dans le carcinome nasopharyngé localement avancé non métastatique

Arrière-plan

Le carcinome du nasopharynx (NPC) est l'un des cancers qui montre une variation géographique importante de la prévalence. Dans le monde, il y a eu 130 000 nouveaux cas en 2018. En tant que région non endémique, seuls 35 nouveaux cas ont été diagnostiqués au Koweït la même année. Néanmoins, il représente 1,3% de la mortalité liée au cancer au Koweït.

La radiothérapie radicale (RT) est le traitement de base des NPC depuis des décennies. Un taux de guérison élevé peut être atteint pour les patients à un stade précoce. La percée dans la prise en charge du NPC est venue avec l'étude intergroupe 009 qui a montré une amélioration significative de la survie sans progression avec l'ajout de la chimiothérapie (CTH) à la radiothérapie.

Par rapport à la RT seule, la chimioradiothérapie concomitante (CRT) a montré une amélioration significative de la survie globale à 10 ans et de la survie sans progression dans le groupe collaboratif de méta-analyse du carcinome du nasopharynx (MAC-NPC). L'ajout d'un traitement systémique à la CRT concomitante était la solution proposée aux échecs thérapeutiques ; que ce soit dans le cadre de l'induction (ICT) ou de l'adjuvant (ACT). Cependant, les TIC ou ACT dans la NPC restent controversées ; en grande partie en raison des résultats incohérents de plusieurs essais prospectifs randomisés.

Le groupe MAC-NPC mentionné ci-dessus a examiné six essais cliniques dans lesquels la CRT suivie d'ACT a été comparée à la RT seule (administrée sans chimiothérapie concomitante ou adjuvante). La survie globale (SG) a été significativement améliorée par rapport à la RT seule (survie globale à 10 ans 57 % contre 43,1 %, HR 0,65, IC à 95 % 0,56-0,76), ainsi qu'une survie sans progression à 10 ans ; SSP (53,2 % contre 38,5 %).

Cependant, cela n'était pas cohérent dans les zones endémiques à forte prévalence du virus d'Epstein-Barr (EBV); qui est connu pour causer NPC. Chen et al ont rapporté dans un essai chinois de phase III 508 patients atteints de NPC avancé randomisés pour ACT (cisplatine plus fluorouracile) vs observation après CRT avec cisplatine hebdomadaire. Il n'y a pas eu d'amélioration du taux sans échec à cinq ans avec l'ACT par rapport à la CRT seule (taux à cinq ans 75 % contre 71 %, HR 0,88, IC à 95 % 0,64-1,22) Plus tard, dans la même région d'endémie, l'université Sun Yat-sen a mené un essai clinique multicentrique de phase III dans lequel 480 patients, de stade III à IVB, NPC à ganglions positifs ont été assignés au hasard à l'ICT suivi d'une CRT par rapport à une CRT seule. Cette étude a montré une amélioration de la survie sans récidive (RFS) et de la RFS à distance.

Une autre raison de la réticence à adopter les TIC ou les ACT dans la prise en charge des NPC avancés est la morbidité des schémas de chimiothérapie actuels. Le profil de toxicité élevé de certains de ces régimes était le véritable obstacle à leur utilisation. Dans des études antérieures, l'épine dorsale de la chimiothérapie adjuvante ou d'induction dans le NPC était le platine et le 5-fluorouracile, avec ou sans taxane. Ce régime a été mal toléré, seuls 40 à 60 % des patients ayant pu terminer leur traitement préprogrammé dans de nombreux essais.

Récemment, dans un essai randomisé multicentrique, Zhang et son groupe ont comparé la gemcitabine et le cisplatine comme ICT plus CRT avec CRT seul. La RFS à 3 ans était de 85,3 % dans le groupe d'induction et de 76,5 % dans le groupe de traitement standard (HR 0,51 ; IC à 95 %, 0,34 à 0,77 ; P = 0,001). La survie globale à 3 ans était de 94,6 % et 90,3 %, respectivement (HR 0,43 ; IC à 95 %, 0,24 à 0,77). Ce qui est plus important, c'est que 96,7% du bras expérimental ont complété 3 cycles d'ICT.

Au nom du Nasopharyngeal Cancer Portal Group of Investigators, les collègues de Bossi d'Europe, du Koweït, de Jordanie, de Turquie et des États-Unis ont évalué l'impact de l'intensité du traitement au sein d'une vaste cohorte multicentrique rétrospective sur le cancer du nasopharynx dans les zones non endémiques. Notre groupe a partagé cette analyse groupée et les données ont montré un taux de décès et de récidive plus élevé avec un traitement non intensif (défini comme l'absence de traitement systémique "ajouté" à la CRT).

Essais de phase 3 en cours explorant les TIC ou les ACT chez les NPC :

Plusieurs essais de phase 3 sont en cours pour affiner l'approche TIC ou ACT. L'Université Sun Yat-sen mène une étude comparant le TPF au PF en tant que régime ICT dans le stade IVa-b NPC (NCT02940925). Ils explorent également l'effet de la triple combinaison d'ICT, CRT et ACT chez les NPC à haut risque (NCT02621970). Une autre comparaison entre le TPF d'induction et le PF adjuvant est le recrutement (NCT03306121). L'Université Fudan également de Chine explore la gemcitabine d'entretien après un traitement radical dans la maladie N3 (NCT03403829). L'hôpital provincial du cancer du Jiangxi teste l'ajout d'un inhibiteur PD-1 néoadjuvant et adjuvant à l'ICT-CRT (NCT04557020) Une autre stratégie prometteuse pour contrôler les échecs à distance dans les NPC localement avancés consiste à utiliser l'immunothérapie dans le traitement principal. Il existe de nombreux essais en cours explorant cette stratégie, principalement en Chine. Cependant, la validité dans les régions endémiques par rapport aux régions non endémiques doit être prise avec prudence.

Objectif de l'étude Dans notre proposition, nous essayons de comparer l'efficacité et la tolérabilité de l'ICT suivi d'un CRT avec le CRT suivi d'un ACT chez les NPC localement avancés.